枢椎齿状突骨折的诊疗进展

1、枢椎齿状突骨折的诊疗进展?258-医学综述2012年1月第18卷第2期MedicalRecapitulate,Jan.2012.Vo1.18.No.2thelialcellsJ.KidneyInt,2001,60(5):17261736.l3lWongVY,KellerPM,NuttallME,eta1.RoleofcaspasesinhumanrenalproximaltubularepithelialcellapoptosisJI.EurJPharma.col,2001,433(223):135140.14ThornberryNA,LazebnikY.Caspases:enemieswit

2、hinJ.Sci.ence,1998,281(5381):13121316.15周晓蓉,段绍斌,彭佑,等.氨氯地平等对造影剂致人肾小管上皮细胞毒性的保护作用J.中南大学(医学版),2007,32(5):806-811.116lQuintavalleC,BrencaM,DeMiccoF,eta1.Invivoandinvitroas.sessmentofpathwaysinvolvedincontrastmediainducedrenalcellsapoptosisfJf.CellDeathDis,2011,2:e155.I17lUnmhA,ResselA,MohamedHG,eta1.Theh

3、ypoxiainduciblefactor一1alphaisanegativefactorfortumortherapyJ.Oncogene,2003,22(21):3213-3220.18李慧凛,张金元.缺氧诱导因子1在非离子造影剂诱导的肾小管上皮细胞凋亡中的作用及其机制J.肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(4):339-346.19杨定平,贾汝汉,丁国华,等.非洛地平减轻造影剂诱导的肾小管上皮细胞损伤J.医药导报,2008,27(1O):11531156.20Id6JM,LancelotE,PinesE,eta1.Prophylaxisofiodinatedcontrastmedia

4、inducednephropathy:apharmacologicalpointofviewJ.InvestRadiol,2004,39(3):155-170.收稿日期:2011-0811修回日期:2011-09-20编辑:伊姗枢椎齿状突骨折的诊疗进展刘越(综述),赵艳梅,张晓林(审校)(1.天津医院脊柱三科,天津300211;2.武警后勤学院部队防护医学教研室,天津300162)中图分类号:R683文献标识码:A文章编号:1006-2O84(2O12)02-0258-04摘要:枢椎齿状突骨折是影响寰枢椎稳定性的严重损伤,骨折不愈合会造成寰枢关节不稳,甚至脱位,产生高位颈髓压迫,严重者危及生命

5、.然而齿状突骨折在诊断上容易漏诊,分型治疗方法多样,但目前并没有达成一致性的意见.齿状突骨折在治疗上主要分为保守与手术两种方式,具体选择哪种治疗方式取决于多种因素,如骨折类型,寰枢关节稳定性,并发损伤,年龄,解剖变异等.现从解剖特点,诊断分型与治疗三个方面详细介绍临床上齿状突骨折的诊治进展情况,同时就诊治过程中存在的争议进行讨论,旨在为临床枢椎齿状突骨折的诊治提供参考.关键词:齿状突;骨折;诊断;治疗ProgressonDiagnosisandTreatmentofOdontoidProcessFractureofAxisLIUYue.ZHAOYanmei,ZHANGXiaolin.(1.De

6、partmentThreeofine,TianfinHospital,Tianjin300211,China;2.DepartmentofMilitaryProtectiveMedicine,LogisticsCollegeoftheChinesePeoplesArmedPoliceForces,Tianjin300162,China)Abstract:Odontoidprocessfractureofaxisisaseroustrauma,whichaffectsthestabilityofadantoaxialjoint.Nonunionofodontoidprocessfracturew

7、illcauseadantoaxialjointinstability,dislocation,uppercervicalcordcompression,oreventhreatenlifeinseilouscases.Odontoidprocessfractureiseasilymisdiagnosedandtherearevariousmethodsforfracturecategorizingandtreatment,thoughnoconsistentopinionhasbeenreachedyet.Conservativetherapyandoperationarethetwomai

8、nmethods.Selectionofthetreatmentsdependsonmanyfactorssuchasfracturepattern,aflantoaxialstability,concurrentinjury,patientsageandana-tomicvariationetc.Hereistointroducetheprogressinodontoidfractureinthreeaspectsincludinganatomicfeature,diagnosisclassificationandtreatment;anddiscusstheexistingcontrove

9、rsialpointsinodontoidfracturediagnosisandtreatmentinordertoprovidetheclinicalreference.Keywords:Odontoidprocess;Fracture;Diagnosis;Treatment由车祸,高处坠落等引起的枢椎齿状突骨折,是影响寰枢椎稳定性的严重损伤,其发生率占整个颈椎骨折的10%14%,而在枢椎骨折中则占半数以上.随着现代工业及交通运输业的发展,齿状突骨折的发生率呈上升趋势.未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%一72.O%.骨折不愈合造成寰枢关节不稳,甚至脱位,对高位颈髓构成压

10、迫,严重者危及生命.故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗.近年来,随着解剖学不断研究及新型材料学的进展,新的治疗方法和技术不断应用于临床,目前在齿状突骨折的诊断与治疗方面已经取得突破,现就其进展情况予以综述.1解剖特点齿状突是位于枢椎椎体上的圆柱状突起.尖部有尖韧带附着于枕骨大孔前正中缘,两侧有附向枕髁内侧缘的翼状韧带.齿状突前后各有椭圆形前,后关节面,前者与寰椎前弓的齿状突关节面构成寰齿前关节,后者与寰椎横韧带构成寰齿后关节.在颈椎完成旋转活动时,齿状突成为寰枢椎旋转的轴.即寰椎前弓绕着齿状突前方的关节面旋转.在维持寰椎稳定方面,齿状突限制寰椎向后方移动,而寰椎横韧带,翼状韧带和齿突尖韧带则限

11、制寰椎向前及侧方移动.在受到异常外力时,上述结构的损伤常导致寰枢椎不稳.组织形态学三维分析结果表明,齿状突基底部的骨小梁结构量少,仅为枢椎和齿状突的55%,且其皮质厚度为齿状突的1/3,因而齿状突基底为骨折好发区J.解剖学上寰椎横韧带不能完全覆盖齿状突,约69%位于齿状突的中下部,因此,多数齿状突的腰部有比较明显的狭窄带,这可能是齿状突骨折易发在腰部的原因之一.此外,齿突的血供主要来自中央动脉与经齿突尖韧带,翼状韧带及副韧带进入的动脉.上述解剖特点导致发生在齿状突腰部的型骨折多因血运不佳而影响愈合.医学综述2012年1月第18卷第2期MedicR2齿状突骨折的分型及诊断2.1齿状突骨折的分型合

12、理的骨折分型对选择治疗方法有很重要的作用.目前齿状突骨折主要沿用Anderson分型法.该分型方法根据骨折线所在解剖位置的不同将齿状突骨折分为3类.I型骨折为齿状突顶部的斜行小骨折,占1%5%.型骨折最为常见,是齿状突与枢椎椎体接合部的横向骨折,占齿状突骨折的38%一80%.111型骨折的骨折线通过枢椎椎体,占齿状突骨折的15%40%.但在临床研究中发现,Anderson分型过于简单,尤其是对于型与部分型骨折界定不清楚,对骨折局部病理损伤描述不详,因此其指导治疗意义不大.Hadley等认为无论患者年龄大小,骨折移位程度如何,脊髓有无损伤,碎骨块的存在明显影响骨折的愈合率.故在Aderson分型

13、的基础上,增加一个亚型A型,即齿状突骨折呈粉碎性,并在齿状突基底部前方或后方有游离骨折片.此后,Grauer等明确指出,Anderson分型中的型骨折是指位于c前弓下缘,且不累及C上关节突的骨折.若骨折线斜向前或后方,延伸至C:椎体,只要不累及c上关节突,也归于型骨折;若骨折累及C上关节突,即使单侧受累,则归于型骨折.同时,Grauer将型骨折细化为三个亚型,并对每个亚型提出相应治疗方法.A型:非粉碎型横行骨折,移位1ram),前路齿状突螺钉固定的最佳适应证;C型:骨折线从前下斜向后上方或显着粉碎性骨折,建议行寰枢固定融合术.2.2齿状突骨折的诊断临床上齿状突骨折需依靠明确外伤史,枕颈部疼痛,

14、压痛和旋转活动受限,伴或不伴四肢的感觉,运动障碍等临床表现以及常规影像学检查来确诊.但由于高能量创伤常伴有多发伤,常因颅脑,胸腹及四肢外伤骨折临床症状突出而首先引起关注,往往忽略枕颈部外伤.因此,对于枕颈部疼痛或压痛,伴或不伴四肢感觉,运动障碍的患者,应考虑本症的可能.颈椎正侧位及张口位x线片可作为齿状突骨折的常规检查,必要时可加摄颈椎动力位片.清晰的x线片可以从整体上观察到齿状突骨折及移位情况,从而为治疗提供必要的参考.但颈枕部骨质重叠较多,当齿状突骨折不伴移位时,普通的x线检查会出现阴性结果,有文献报道阴性率可高达47.2%41.因此对于齿状突无移位骨折,CT及CT三维重建是齿状突骨折最佳

15、的影像诊断方法.CT检查可以较好地显示寰枢椎区的横断解剖,观察齿状突骨折线走向,移位程度,附件损?259?伤,椎管累及状况及寰枢椎脱位等情况.随着核磁扫描设备的普及应用,磁共振成像也成为诊断齿突骨折的必要手段.磁共振成像矢状位上可清楚地显示骨折部位和前后移位情况,水平位可显示寰椎横韧带完整性,同时可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度,以及邻近软组织损伤等情况,从而为判断损伤程度及预后效果提供参考.3齿状突骨折的治疗齿状突骨折在治疗上主要分为保守与手术两种方式,具体选择哪种治疗方式取决于多种因素,如骨折类型,寰枢关节稳定性,并发损伤,年龄,解剖变异等.3.1保守治疗目前常用的保

16、守治疗手段主要采取枕颌带牵引,头颈胸石膏,Halo.vest支架外固定等.研究表明,Halo.vest外固定架在所有颈椎支具中限制颈椎活动作用最强J,对上颈椎失稳有良好的固定效果.国内张晓军等通过Halo.vest外固定架治疗7例上颈椎损伤的患者,最终均获得骨折愈合及软组织修复的目的.Halo.vest尽管没有达到100%的稳定,但与其他支具相比,仍是颈椎失稳保守治疗的一种有效方法.然而Koech等报道,没有移位的老年人型齿状突骨折予颈托及Halovest支架固定,分别只有50%,38%的愈合率,主要原因是齿状突骨折复位后难以维持其正常位置.Tashjian等通过对比研究发现,在65岁以上的齿

17、状突型或型骨折老年患者中,应用Halovest外固定架治疗的并发症发生率为66%,病死率为31%,均明显高于颈围或手术治疗,因此认为Halovest外固定支架并不适用于老年患者.Cosan等.通过研究得出,对于CT或磁共振成像检查没有神经结构受损或受压的上颈椎损伤患者,推荐使用费城颈围领固定.3.2手术治疗3.2.1后路手术后路钢丝固定术.主要以Gallie融合法,Brooks融合法为代表.目前无论从生物力学研究的角度还是临床实践结果来说,两种技术均无法控制平移.后路钢丝重建在循环负重,旋转及平移运动时增加了松动的危险,且其出现不愈合,畸形愈合率高.此外,钢丝通过椎板下有较高的脊髓损伤风险.因

18、此,目前这些方法在临床上已很少采用.椎板夹固定法(Halifax与Apofix椎板夹).Halifax椎板夹首先由加拿大医师Tucker设计报道用于C,c:植骨融合.但在实际临床应用中,其力学稳定性差,椎板钩有旋转脱位的危险.Apofix固定系统是通过椎板钩勾住寰椎后弓与枢椎椎板来直接固定寰枢椎,从而增强骨折端的稳定性.但是,应用椎板夹固定技术前提需保证寰椎后弓结构?260?医学综述2012年1月第18卷第2期MedicalRecapitulate,Jan.2012,Vo1.18,No.2的完整,且椎板夹固定为后部结构的二点固定,距离寰枢椎运动的轴心寰齿关节较远,在生物力学上其抗扭转能力较差,

19、因此临床应用有限.经关节螺丝钉寰枢椎固定技术(Magerl技术).生物力学试验结果表明该技术固定器械通过枢椎的椎弓根以及寰椎侧块,距离寰枢椎关节的运动轴心近,可获得较好的抗扭转力,同时提供最大程度的即刻力学稳定性.Grob等比较各种后路融合方法发现,Magerl技术是控制寰枢椎旋转,屈伸,水平稳定性最有效的方法.该技术可应用于不愈合或延迟愈合的齿状突骨折,寰枢椎不稳并适合后路手术及其他后路融合术失败的患者,尤其是寰椎后弓或枢椎椎板缺如无法采用后路钢丝技术固定者.寰枢椎椎弓根钉固定技术.是将椎弓根螺钉分别固定寰椎和枢椎上再通过板或者棒连接构成的固定系统.其在生物力学上稳定性是其他颈椎固定系统无法

20、比拟的.利用椎弓根钉固定技术既保留了枕寰和C的关节功能,最大限度地保留颈椎的运动功能单位,同时无需暴露骨折端即可达到齿状突骨折解剖复位,加压固定牢靠,稳定性好.但此术式在置钉过程中有损伤椎动脉的可能,且显露过程中较易出现难以控制的静脉丛出血而使手术无法完成.枕颈融合术.主要适用于各种原因引起的枕颈不稳伴有寰椎后弓缺陷或寰枢椎融合术失败者以及陈旧性齿状突骨折患者的治疗,能完成枕颈矫形并维持正常生理弯曲,具有术中即刻稳定作用,可重建脊柱的稳定性.术后植骨融合率高,早期恢复活动.但随着寰枢椎前后固定技术的不断发展,目前枕颈融合技术在临床上不作为常规应用.寰枢椎融合固定术后,枕颈部仍可保留45.左右旋

21、转活动和屈伸功能;而枕颈融合后,枕颈部的旋转和屈伸功能均丧失,相比较而言不如寰枢椎固定合理.因此该技术不是治疗寰枢椎不稳的首选.3.2.2前路手术经口咽寰枢椎钢板固定技术.该技术仅适用于经头颅牵引后寰枢椎不能复位,但经口咽松解减压后可复位的难复性寰枢椎脱位.对于经头颅牵引后可复位的病例,应行后路寰枢椎融合固定术.因Harms钢板有出现螺钉松动的现象,近年来又相继研制出前路寰枢椎带锁钢板(anterioratlantoaxiallockingplate,AALP)和改良带锁钢板(subarticularatlantoaxislockingplate,SAALP),使寰枢椎固定后稳定性得到加强,并

22、避免因使用双皮质螺钉而造成脊髓损伤的可能.但这些钢板与Harms钢板一样均无复位功能.国内尹庆水等H自行研制的经口咽前路寰枢椎复位钢板(transoralpharyngealatlantoaxialreductionplate,TARP)较好地解决了此类问题.其优点是创伤小,甚至在微创条件下就能完成,且内固定可靠;缺点是只能使寰枢椎在复位的位置上得到稳定而不能行植骨术,需通过一期或二期后路植骨来增加稳定性.前路经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定技术.该技术进针点与Magerl技术相似,尤其适用于寰枢椎呈屈曲位不稳的病例.其优点是创伤小,甚至在微创条件下就能完成,能提供比齿状突螺钉系统更为有效的生物稳定

23、性;缺点是只能使寰枢椎在复位的位置上得到固定,需通过一期或二期后路植骨术来增加其稳定性.前路齿状突螺钉固定技术.近年来,前路螺钉固定治疗型齿状突骨折已经获得广泛认可.这一方法避免了后路融合的功能丧失,避免了Halo.vest架等外固定的缺陷.但是,开放性手术创伤较大,易伤及周围血管,神经,因此微创经皮螺钉固定技术目前在临床上得到应用.Wang等u钊利用经皮置钉技术治疗42例齿状突骨折患者获得良好的愈合率.但前路齿状突螺钉固定技术适用范围窄,主要适用于型及部分型齿状突骨折患者.齿状突骨折合并寰枢椎不稳定是其绝对禁忌证.4目前存在的争议4.1前路螺钉固定数量的选择目前在临床上关于型骨折采取前路螺钉

24、固定已经得到广泛的认可,但是在使用1枚还是2枚螺钉固定齿状突却存在截然不同的观点.理论上讲2枚直径3.5mm的螺钉强度要高于1枚螺钉.Platzer等认为2枚螺钉相比1枚螺钉可以增加固定的刚度与旋转稳定性,提高愈合率.沙漠等引认为,对于老年性齿状突骨折患者由于内固定周围应力集中,易于松动,故建议双枚螺钉固定.然而生物力学研究表明,单枚螺钉和双枚螺钉固定的剪切刚度与扭转刚度差异并无显着性,两者可提供相似的稳定性.Nacci等研究发现,置人2枚直径为3.5mm的齿状突螺钉至少需要8.01Tim的内径,而国人齿状突较欧美人短小,绝大多数国人无法用2枚螺钉固定;且双枚螺钉固定法较费时,螺钉易穿破侧方皮

25、质;而单枚螺钉固定可减少手术风险,节省手术时间,因此推荐单枚螺钉固定.此外,关于齿状突前路螺钉固定,另一个争议点是多数学者认为前路螺钉不必穿透齿状突尖部皮质,因骨松质拉力螺钉对骨折有足够的把持力.但Apfellbaum等通过研究认为,螺钉穿出齿突尖部皮质几毫米仍位于齿突尖韧带内是安全的,而且对骨折断端的加压作用更强.4.2老年齿状突骨折治疗方式的选择随着人口老龄化,老年齿状突骨折的发生率逐年上升.流行学研究发现,齿状突骨折在70岁以上老人颈椎骨折中最常见,而在8O岁以上老人中则是脊柱最常见的医学综述2012年1月第18卷第2期MedicalRecapitulate,Jan.2012,Vo1.1

26、8,No.2骨折.由于老年人多合并骨量低下,身体状况较差等情况,因此关于老年齿状突骨折治疗方的选择上有与年轻人不同的特点.Muller等_2采用硬性颈围领治疗19例稳定的型骨折的老年患者获得77%的骨性愈合率;而如果将稳定的,无症状的纤维性愈合也认为是可接受的结果,则齿状突的治愈率则提高到92%.然而,近年来一些文献表明,采用外固定一段时间后,老年患者的病死率相比于手术治疗并没有降低,甚至有所增加,老年人对外固定耐受性较差以及骨不连等并发症发生率高,更多的学者不建议首选保守治疗.Majercik等_2认为,利用Halovest支架治疗老年齿状突骨折等同于宣布患者的死刑,他们通过对比研究发现,使

27、用Halo.vest架的老年组病死率远高于年轻组(40%vs2%),亦高于采取手术或者颈围领治疗组.Lennarson等也认为年龄超过50岁的型齿状突骨折有很高的骨不连风险,分析原因主要有:外固定效果不如内固定确实;老年人多骨质疏松,Halovest架固定针易出现松动,固定不可靠;老年人颈部僵硬,骨折处应力集中,易引发骨折不愈合.因此对于年龄65岁,型齿状突骨折的患者,多数研究者推荐手术治疗.然而,vanMiddendorp等在最近的研究中却得出与以往研究截然不同的结果,发现利用Halo.vest外固定治疗老年人上颈椎损伤时,病死率只有8%,肺炎等不良并发症的发生率只有4%.因此,目前对于齿状

28、突骨折的老年患者并没有达成一致性的意见.最近Harrop等回顾分析了117篇文献后提出他们的治疗指导意见,认为65岁以上的型齿状突骨折的患者应优先选择手术治疗,若保守治疗建议硬性颈围领固定;而对于型骨折则强烈推荐硬性颈围领固定.5小结齿状突骨折的治疗是以最大限度地恢复颈椎的生理功能为基础.不同的研究者之问研究结果仍未达成统一.最近有研究者分析总结文献后认为,在目前治疗齿状突骨折的诸多方法中,并没有哪一种治疗手段更具优势.因此,寻求一种既能满足颈椎稳定,又保持其良好活动度的治疗方法具有深远意义.总之,齿突骨折需根据骨折类型和移位程度及影响骨折愈合因素进行综合考虑,应根据各种治疗方法的适应证及禁忌

29、证采取相应的术式,以取得满意的疗效.参考文献1AmlingM,HahnM,WaningVJ,eta1.Themicroarchitectureoftheaxisasthepredisposingfactorforfractureofthebaseoftheodontoidprocess.AhistomorphometricanalysisoftwentytwoautopsyspecimensJ.JBoneJointSurgAm,1994,76(12):18401846.2HadleyMN,BrownerCM,LiuSS,eta1.Newsubtypeofacuteod.345678910111

30、2131415161718192O21222324252627?261?ontoidfractures(type11A)J.Neurosurgery,1988,22(1Pt1)67-71.GrauerJN,ShB,HilibrandAS,eta1.Proposalofamodified.treatment.orientedclassificationofodontoidfracturesJ.SpineJ,2005.5(2):123.129.DiazJJJr,GillmanC,MorrisJAJr,eta1.Arefiveviewplainfilmsofthecervicalspineunrel

31、iable?Aprospectiveevauationinblunttraumapatientswithalteredmentalstatus1J.JTrauma,2003,55(4):658-663.朱岩,向卫国,梁文杰,等.螺旋CT三维重建对上颈椎损伤的诊断价值J.中国矫形外科杂志,2007,15(4):254-256.DohertyBJ.HeggenessMH.EssesSI.Abiomechanicalstudyofodontoidfracturesandfracturefixation【J1.Spine(PhilaPa1976).1993.18(2):178.184.张晓军,苏波,毕

32、乃贵.Halo-Vest外固定架治疗上颈椎损伤J.中国临床研究,2010,23(8):685.KoechF.AcklandHM,VarlnaDK.eta1.Nonoperativemanagementoftype11odontoidfracturesintheelderlylJ.Spine(PhilaPa1976).2008.33(26):2881-2886.rashjianRZ.MajereikS.BifflwL.eta1.Halo.vestimmobilizationincreasesearlymorbidityandmortalityinelderlyodontoidfracturesl

33、J1.JTrauma,2006,60(1):199-203.CosanTE.TelE.ArslantasA,eta1.IndicationsofPhiladelphiacollarinthetreatmentofuppercerviealinjuriesJ.EurJEmergMed,2001,8(1):33-37.马乐群,镇万新,徐亮,等.Apofix椎板夹内固定在寰枢椎不稳治疗中的应用J.中华骨科杂志,2005,25(1O):599-602.GrobD.TransarticularSCreWfixationforatlanto.occipitaldisloca.tionJ.Spine(Phi

34、laPa1976),2001,26(6):703-707.尹庆水,艾福志,章凯,等.经口咽前路寰枢椎复位钢板治疗难复性寰枢椎脱位疗效观察J.中华骨科杂志,2008,28(3):177181.尹庆水,夏虹,吴增晖,等.经口咽型前路寰枢椎复位钢板内固定系统在难复性寰枢椎脱位中的应用J.中华创伤杂志,20o7,23(1):8一l1.PlatzerP,StefanE,VilmosV.OdontoidplatefixationwithoutC1.C2arthrodesis:Biomechanicaltestingofanovelsurgicaltechniqueandcomparisontothecon

35、ventionalscrewfixationprocedureIJ1.ClinBiomech(Bristol,Avon),2010.25(7):623-627.WangJ,ZhouY,ZhangZF,eta1.ComparisonofpercutaneousandopenanteriorSCreWfixationinthetreatmentoftypeI1andrestraltypeodontoidfracturesJI.Spine(PhilaPa1976),2011,36(18):14591463.PlatzerP,ThalhammerG,OstermannR,eta1.AnteriorSCreWfixa.tionofodontoidfracturescomparingyoungerandelderlypatientsJ.Spine(PhilaPa1976),2007,32(16):17141720.沙漠,郭志民,林斌,等.老年型齿状突骨折的治疗J.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(4):270-273.NUCCiRC,SeigalS.MerolaAA,eta1.Computedtomographiceva1.uationofthenormaladultodontoid.Implication