病理学教学课件泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病肾小球肾炎肾小管-间质性肾炎泌尿系统肿瘤泌尿系统组成 肾脏 输尿管 膀胱 尿道泌尿系统泌尿系统功能排泄体内代谢产物；调节机体水与电解质平衡、维持血液的酸碱平衡；具有内分泌作用，分泌肾素、促红细胞生成素和前列腺素等，参与调节血压、红细胞的生成和钙的吸收。 正常肾脏大体镜下肾单位 肾小管肾小球.血管球：有孔型毛细血管肾球囊（鲍曼囊）皮质:肾小球髓质:肾小管、集合管皮、髓质分界清楚脏层上皮细胞壁层上皮细胞 系膜系膜细胞系膜基质收缩、吞噬 、增殖、合成系膜基质和胶原正常肾脏肾脏的滤过屏障滤过膜内层内皮细胞中层肾小球基膜外层脏层上皮细胞（足细胞）正常状态下，滤过膜对水和小分子溶质具有极高通透

2、性，对白蛋白等分子通透性几乎为零。正常肾脏肾小球滤过膜的屏障作用 根据蛋白分子的大小、携带的电荷和构型 分子体积越大，通透性越小； 分子携带阳离子越多，通透性越强； 滤过膜的体积依赖性和电荷依赖性屏障作用有赖 于毛细血管壁的复杂结构、基膜完整性和存在于 滤过膜各层的阴离子； 近年来研究显示，跨膜糖蛋白nephrin是滤过膜的主要 成分，nephrin和相关蛋白对维持滤过膜选择通透性具 有重要作用。 肾小球肾炎（glomerulonephritis） 肾小球肾炎概述：一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。分类原发性 继发性遗传性原发性肾小球肾炎病因及发病机制病因内源性抗原肾小球性（肾小球基膜抗原

3、、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等）外源性抗原生物性病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌等）、药物、外源性凝集素及异种学清等。病因及发病机制发病机制免疫复合物沉积原位免疫复合物形成抗肾小球基底膜肾炎Heymann肾炎原发性肾小球肾炎抗体 +抗原（肾内或植入肾内）Ag-Ab复合物肾脏原发性肾小球肾炎病因及发病机制发病机制循环免疫复合物抗体 +抗原（非肾或外源性）Ag-Ab复合物血液肾脏系膜区内皮细胞与基膜之间基膜与足细胞之间病因及发病机制发病机制免疫复合物致病细胞成分：中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞、血小板、系膜细胞等；可溶性介质

4、：补体、花生四烯酸产物、NO、内皮素、IL-1、肿瘤坏死因子、生长因子、凝血系统等。抗肾小球细胞抗体细胞免疫性肾小球肾炎补体替代途径的激活原发性肾小球肾炎GN病因发病机制 原位IC 循环IC 原位IC （抗GBM等） （抗植入抗原） 肾小球 炎症细胞 激活炎症介质 凝血系统 血管活性物质 激活补体 细胞因子 (组织胺，5羟色胺) (C3a,C5a,C567,C5b-9) (IL，TNF，TGF，ET等) GN基本病变肾小球细胞增多基底膜增厚和系膜基质增多炎性渗出和坏死玻璃样变和硬化肾小管和间质的改变原发性肾小球肾炎临床表现高血压水肿尿的变化量的变化：少尿、无尿、多尿、夜尿等质的变化：蛋白尿、血

5、尿、管型尿等原发性肾小球肾炎临床表现的类型急性肾炎综合征起病急，明显血尿、蛋白尿、水肿、高血压。肾病综合征三高：大量蛋白尿、全身性水肿、高脂血症和脂尿一低：低蛋白血症无症状血尿和蛋白尿快速进行性肾炎综合征出现血尿、蛋白尿和水肿等表现后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾衰。慢性肾炎综合征见于各型肾炎终末阶段，表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、氮质血症和尿毒症。原发性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎肾小球

6、肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎）病因及发病机制 病因： 病原微生物感染为发病的主要原因，最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株。 发病机制： 急性增生性肾炎由免疫复合物引起。有研究显示C3先于IgG沉积于肾小球基膜，提示最初的损伤可能由补体引起。病理变化 大体表现： 双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张,色红； 肾脏表面可见散在粟粒大小出血点 “大红肾”或“蚤咬肾”。 光镜表现： 肾小球体积增大：球大，核多 增生性改变：内皮细胞、系膜细胞增生， 渗出性改变：中性粒细胞、巨噬细胞浸润 变质性改变：毛细血管袢节段性纤维素样坏死； 肾小管

7、：上皮细胞变性，管腔内出现蛋白管型、红细胞或白细胞管型或 颗粒管型； 肾间质：充血、水肿、中性白细胞浸润。 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎）蚤咬肾 正常肾脏的肾单位急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎）病理变化 免疫荧光： 肾小球基膜和系膜区有IgG和补体C3沉积，呈颗粒状分布。 电镜表现： 脏层上皮细胞和肾小球基膜之间具有驼峰状的电子致密沉积 物，沉积物也可位于内皮细胞下或基膜内。含IgG的免疫复合物直接免疫荧光法荧光素兔抗人IgG血清(模式图)图注：急性弥漫性增生性肾小球肾炎IgG沿肾小球毛细血管壁粗颗粒状沉积（

8、直接免疫荧光）。图注：急性弥漫性增生性肾小球肾炎 肾小球基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（）临床病理联系 起病急，多见于5-14岁儿童，常表现为急性肾炎综合征。 （1）血尿：最早出现的症状，常伴有蛋白尿，尿中可出现各种 管型； （2）水肿：轻者为晨起眼睑水肿，严重者为全身性水肿； 水肿原因：肾小球率过滤降低，水钠潴留； （3）高血压； （4）少尿：一般于2周后恢复正常，少数病人可发展为无尿和肾衰。急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎）预后 儿童预后好，多数患儿能痊愈； 1%-2%的患

9、儿慢性肾小球肾炎； 50%）肾小球球囊内有新月体形成。 肾小管上皮细胞变性、萎缩消失。 肾间质水肿、炎细胞浸润，后期纤维化。新月体构成： 由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞构成，有时可见淋巴细胞，以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构。早期：细胞性新月体中期：纤维-细胞性新月体终末期：纤维性新月体 结局：肾小球纤维化、玻璃样变球囊壁与球丛粘连致球囊腔闭塞，肾小球功能丧失。快速进行性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎病理变化 电镜表现：肾小球基膜缺损、断裂；部分可见电子致密物沉积。 免疫荧光：I型：连续的线形荧光II型：不规则的粗颗粒状

10、荧光III型：通常不见荧光新月体性肾小球肾炎，GBM和肾小囊基底膜均断裂，新月体形成。图注：新月体性肾小球肾炎 IgG沿肾小球毛细血管壁细线状沉积（直接免疫荧光）。临床病理联系：病变进展快，预后差，一般认为病人预后与出现新月体的肾小球的比例有关；快速进行性肾炎综合征：血尿明显，蛋白尿较轻，迅速出现少尿、无尿、氮质血症，可于数周、数月内死于肾衰。快速进行性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎引起肾病综合征的肾炎膜性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病因及发病机制： 病因： 原发 85% 继发慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病等感染性疾病；恶性肿瘤，特别是

11、肺癌、结肠癌和黑色素瘤；系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；金属或汞中毒；某些药物。膜性肾小球肾炎膜性肾病病因及发病机制： 发病机制： 膜性肾小球肾炎为慢性免疫复合物肾炎，现认为大多数 原发性膜性肾炎是由抗体和内源性或植入性的肾小球抗原在 原位反应引起的，病变与Heymann肾炎极为相似。膜性肾小球肾炎膜性肾病病理变化： 大体表现：肾肿胀，体积，颜色苍白“大白肾”；晚期体积，表面呈粗颗粒状。 光镜表现：早期肾小球基本正常，之后肾小球基膜弥漫性增厚。膜性肾小球肾炎膜性肾病图注：膜性肾小球肾炎 肾小球基底膜弥漫增厚（PAS染色）膜性肾小球肾炎膜性肾病病理变化： 电镜表现：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下

12、有大量电子致密物沉积；沉积物之间基膜样物质呈钉状突起（“钉突”），银染呈“梳齿状”。以后钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，沉积物逐渐溶解，呈“虫蚀状”。 免疫荧光：IgG和补体在肾小球基膜沉积，表现为典型的颗粒状荧光。图注：膜性肾小球肾炎 IgG沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积（直接免疫荧光）。 临床病理联系：多发生于成人，起病隐匿，病程长；常表现为肾病综合征：“三高一低”；常表现为非选择性蛋白尿，部分病人表现为镜下血尿和蛋白尿。预后： 本病病程较长，部分病人病情可缓解或得到控制； 25%-40%的病人 肾功能不全和尿毒症。膜性肾小球肾炎膜性肾病微小病变性肾小球肾炎脂性肾病病因及发病机制 目前研究表明

13、此型肾炎的发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成；最近发现nephrin基因的突变可引起具有微小病变性改变的先天性肾病综合征，故推测T细胞的原发性缺陷可导致某种因子的产生，该因子使nephrin合成障碍。一些微小病变性肾炎病人已被证实具有nephrin表达下降和分布异常等改变。病理变化 大体表现：肾脏体积增大，色苍白，切面皮质见黄白色条纹。 光镜表现：肾小管：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积；肾小球：结构基本正常。 电镜表现：弥漫性脏层上皮细胞足突消失。微小病变性肾小球肾炎脂性肾病图注：微小病变性肾小球肾炎 肾小球无明显病变（PAS

14、M染色）。图注：微小病变性肾小球肾炎 上皮细胞足突广泛融合（电镜5000）。 微小病变性肾小球肾炎脂性肾病临床病理联系： 本病可发生于任何年龄，但多见于幼儿 表现为肾病综合征水肿常为最早出现的症状选择性蛋白尿，通常不出现高血压及血尿预后:皮质类固醇治疗对90%以上的儿童患者有明显疗效，但病情易反复，甚至出现皮质类固醇依赖或 抵抗现象；成人患者对皮质类固醇治疗反应缓慢或不明显， 肾功能障碍发生率高。局灶性节段性肾小球硬化病因及发病机制： 本病发病机制尚不明确有学者认为本病是微小病变性肾炎的一个进展性变异类型；另外的一种观点认为本病是一个独立的临床病理类型，脏层上皮细胞的损伤和改变是本病的主要环节

15、。病理变化： 部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。光镜表现：病变为局灶性，从皮髓交界处肾小球开始；病变肾小球部分小叶和毛细血管袢系膜基质增多、血管塌陷，常有脂滴和玻璃样物质沉积；病变进一步发展，肾小球硬化，肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。电镜表现：系膜基质增多，基底膜增厚；弥漫性脏层上皮细胞足突消失，明显的上皮细胞从基底膜脱落。免疫荧光： 病变处有IgM和补体沉积。局灶性节段性肾小球硬化图注：局灶性节段性肾小球硬化肾小球毛细血管部分萎缩，系膜增宽、硬化、玻璃样变，相应肾小管也萎缩纤维化。局灶性节段性肾小球硬化临床病理联系：大部分病人表现为肾病综合征，少数病例表现为蛋白尿。本病需与微

16、小病变性肾小球肾炎鉴别（两者病程和预后具有显著差异） 本病特点：出现血尿和高血压比例较高，常出现肾小球率过滤降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgG和C3沉积。局灶性节段性肾小球硬化预后: 本病多发展为慢性肾小球肾炎，50%病人发病后十年内 终末期肾小球肾炎小儿患者预后较好成人患者预后较差发病机制： 本病可为原发性，也可为继发性。原发性膜增生性肾炎根据超微结构及免疫荧光分为I型和II型： 电镜特点 免疫荧光 发病机制I型： 内皮下出现电 C3颗粒状沉积，可 循环免疫复合 子致密沉积物 出现IgG、C1q及C4 物沉积引起 II型： 肾小球基膜致密

17、层 C3沉积，一般无 补体替代途 不规则带状沉积 IgG、C1q及C4出现 径的异常激活膜增生性肾小球肾炎/系膜毛细血管性肾小球肾炎病理变化： 系膜细胞增生、系膜基质增多及肾小球基底膜增厚。光镜表现：肾小球体积增大、细胞增多（主要为系膜细胞）；血管球小叶分隔增宽，呈分叶状；基底膜明显增厚，银染呈双轨状（由于系膜细胞突起插入临近毛细血管袢并形成系膜基质，而不是系膜本身分离）。膜增生性肾小球肾炎/系膜毛细血管性肾小球肾炎图注：膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，广泛插入，基底膜增厚及双轨形成（PASM染色）。图注：膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生及系膜插入，内皮下电子致密物沉积（

18、电镜5000）。临床病理联系：本病主要发生于儿童和青年；多表现为肾病综合征。预后：预后较差50%病人10年内 慢性肾衰；II型膜增生性肾炎病人预后较I型病人差，肾移植后移植肾常出现复发性病变。膜增生性肾小球肾炎/系膜毛细血管性肾小球肾炎病因及发病机制 本病病因及发病机制尚不明确，可能存在多种致病途径。循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成系膜增生性肾小球肾炎病理变化：光镜表现：弥漫性系膜细胞增生（早期），系膜基质增多。电镜表现：系膜区电子致密物沉积免疫荧光：C3、IgG沉积（我国最常见）IgM和C3沉积（其他国家多见，又称IgM肾病）有的病理仅出现C3沉积或免疫荧光阴性系膜增生性肾小球肾炎图注：

19、系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，系膜区增宽（PAS染色）。图注：系膜增生性肾小球肾炎 系膜区增宽，电子致密物沉积（电镜5000）。图注：系膜增生性肾小球肾炎 IgG沿系膜区团块状沉积（直接免疫荧光）。 临床病理联系：多见于青少年、男女临床表现多样，可表现为肾病综合征，或无症状蛋白尿，或慢性肾炎综合征。预后：预后取决于病变严重程度病变轻 预后较好，但可复发病变重 预后较差，出现节段性硬化，甚至肾功能障碍或衰竭。系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病病因及发病机制 原发性IgA肾病的发病机制尚未完全阐明 证据表明本病与IgA的产生与清除异常有关； 有资料表明IgA肾病的发生与先天性或获得

20、性免疫 调节异常有关。病理变化光镜表现：病变程度差异很大：最常见为系膜增生性改变（系膜细胞增生和系膜基质增多），也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变。电镜表现：系膜区电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区IgA或以IgA为主的免疫球蛋白（诊断依据），常伴有C3和备解素，也可出现少量IgG和IgM。IgA肾病IgA肾病临床病理联系:多发生于儿童和青年人；发病前多有上呼吸道、消化道或泌尿道感染史；50%病人表现为肉眼血尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。预后:许多病人肾功能可长期维持正常；25%-50%病人20年内 慢性肾衰；预后差因素：发病年龄大、大量蛋白

21、尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成。慢性肾小球肾炎/慢性硬化性肾小球肾炎病因及发病机制1%-2%的儿童链球菌感染后性肾炎大部分快速进行性肾炎近一半的膜性肾炎、膜增生性肾炎、 慢性肾炎 系膜增生性肾炎和IgA肾病50%-80%的局灶性硬化性肾炎相当数量病人起病隐匿，无急性肾炎或其他类型肾炎的病史，发现时已进入慢性阶段。病理变化：大体表现： 继发性颗粒性固缩肾：双肾对称性缩小、表面呈弥漫性细颗粒状，切面皮质变薄、皮髓质分界不清。光镜表现：肾小球：原有肾炎的病变；大量肾小球纤维化，玻璃样变；残存肾小球代偿性肥大，有肾小球集中现象。肾小管：病变肾小管萎缩或消失，部分肾小管代偿性扩张，可见各种

22、管型。肾间质：明显纤维化，有淋巴细胞及浆细胞浸润；细小动脉硬化。慢性肾小球肾炎/慢性硬化性肾小球肾炎图注：慢性肾小球肾炎肾小球纤维化，玻璃样变残存肾小球代偿性肥大，有肾小球集中现象玻璃样变的肾小球残存的肾小球临床病理联系：尿的改变：多尿、夜尿、低比重尿；蛋白尿、血尿、管型尿不明显。水肿：轻高血压贫血氮质血症、尿毒症预后： 预后均极差：如不能及时进行有效的血液透析或肾移植，病人多因尿毒症或高血压引起心衰或脑出血而死亡。 慢性肾小球肾炎/慢性硬化性肾小球肾炎肾小管-间质性肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾小管-间质性肾炎概述：一组主要累及肾间质和肾小管的炎性疾病肾盂肾炎：细菌感染引起，肾盂病变明显，较

23、常见。间质性肾炎：非感染性因素引起，包括药物、低血钾等代谢性疾病、放射等物理损伤和免疫反应引起的肾小管和间质损伤。正常人尿路对外来菌入侵的防卫能力经常性尿液冲刷尿路上皮细胞可分泌粘蛋白保护层尿路粘膜分泌有机酸和sIgA前列腺分泌PG、，可抗G-肠道杆菌输尿管、膀胱移行处的活瓣作用病因及发病机制病因感染途径上行性感染：多见，大肠杆菌为主细菌运行途径：第一步：细菌在后尿道粘膜附着生长第二步：细菌在膀胱内感染（膀胱炎）第三步：细菌自膀胱进入输尿管和肾盂急性肾盂肾炎病因及发病机制感染途径下行性/血源性感染：较少见，多为金黄色葡萄球菌，多双侧受累细菌运行途径：细菌经血液循环肾小球肾间质、肾小管诱因尿流不

24、畅，尿路梗阻结石、肿瘤、前列腺肥大等膀胱输尿管返流、肾内返流尿路畸形或功能缺陷尿路损伤机体免疫力低下慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂可使机体免疫力下降。泌尿道黏膜损伤医源性因素插导尿管、留置导尿管、膀胱镜检查等病因及发病机制病理变化大体表现：肾脏体积增大、表面充血，表面粟粒大小黄白色脓肿，周围见紫红色充血带，严重者多个病灶融合；切面髓质内黄色条纹向皮质延伸；肾盂粘膜充血水肿、脓性渗出物附着表面。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肾脏表面可见多发性的微小脓肿，脓肿呈现黄色，周围有暗红色充血带。病理变化 镜下表现： 特点为灶状间质性化脓性炎或脓肿形成，伴肾小管坏死。上行性感染：首先累及肾盂大量中性

25、粒细胞浸润、脓肿形成之后累及肾小管中性粒细胞管型，上皮细胞坏死肾小球多不受累血源性感染：首先累及肾间质，之后逐渐扩展，破坏临近组织并向肾盂蔓延后期间质纤维化、肾小管萎缩。急性肾盂肾炎 图注：急性肾盂肾炎肾间质充血水肿，大量中性粒细胞浸润，小脓肿形成，肾小管管腔内可见中性粒细胞聚积。 图注：急性肾盂肾炎（高倍镜） 肾间质内可见大量嗜中性WBC浸润，部分肾小管结构不清。急性肾盂肾炎 并发症坏死性乳头炎： 常见于糖尿病患者或伴有严重尿路阻塞的病人。肾锥体乳头侧2/3区域凝固性坏死。肾盂积脓：严重尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出，潴留于肾盂和肾盏内引起的。肾周脓肿临床病理联系全身中毒症状起病急，常高热寒

26、战，WBC升高。若体温持续不退，提示并存尿路梗阻，肾脓肿或败血症；腰酸痛、肾区压痛、叩击痛；尿液改变：脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿，偶尔有血尿；膀胱刺激征急性肾盂肾炎哪种最有意义？预后如无并发症，预后较好。抗生素治疗后症状可消失，但病情可复发。伴有尿路梗阻、糖尿病或免疫障碍的病人，可发生败血症。如并发肾乳头坏死，可引起急性肾衰。急性肾盂肾炎发病机制慢性阻塞性肾盂肾炎：多因尿路梗阻未能解除，感染反复发作，并有大量瘢痕形成。可为双侧或单侧性。慢性反流性肾盂肾炎：更为常见。具有先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的病人常反复发生感染，一侧或双侧肾出现慢性肾盂肾炎的改变。慢性肾盂肾炎病理变化大体表现：双肾缩小

27、，但不对称、大小不一；体积小、质硬；病变分布不均（上下极多见） ；表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕；切面皮髓界不清， 肾盂黏膜粗糙，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形。需与慢性肾小球肾炎的大体表现鉴别。慢性肾盂肾炎固缩肾嘛！病理变化：光镜表现： 慢性非特异性炎病变主要累及肾间质和肾小管，间质纤维化伴炎细胞灶状浸润；部分区域肾小管萎缩消失，部分肾小管扩张，可出现胶样管型，似甲状腺滤泡；肾盂黏膜纤维化，伴慢性炎细胞浸润；严重病变累及肾小球，可致肾小囊周围及肾小球纤维化和玻璃样变性;非病变部位肾小球代偿性肥大；细小动脉因继发性高血压发生玻璃样变和硬化。慢性肾盂肾炎临床病理联系：间歇性无症状性菌尿腰痛、夜尿、多

28、尿、脓尿缺钠、缺钾和酸中毒急性发作急性肾盂肾炎症状晚期：氮质血症、尿毒症确诊标准：病程半年静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄肾小管功能持续性损害慢性肾盂肾炎预后病程长，常反复发作；及时治疗并消除诱因，病情可被控制；严重者发生尿毒症，也可因高血压引起心衰，危及生命。慢性肾盂肾炎药物引起的肾小管-间质性肾炎病因及发病机制抗生素及镇痛药的广泛应用。药物和中毒可诱发间质的免疫反应，引起急性过敏性间质性肾炎，也可对肾小管造成慢性损伤，最终导致肾功能障碍。药物引起的肾小管-间质性肾炎急性药物性间质性肾炎 抗生素、利尿药及非类固醇类抗炎药引起。病理变化：严重间质水肿，淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并可见嗜酸粒细胞

29、和中性粒细胞。临床病理联系：用药后约15 天后出现发烧、一过性嗜酸粒细胞增高；约25%的病人出现皮疹；血尿、轻度蛋白尿和尿中白细胞；约50%的病人血清肌酐水平增高，或出现少尿等急性肾衰表现。药物引起的肾小管-间质性肾炎镇痛药性肾炎 长期大量服用至少两种镇痛药。大体表现：双肾体积缩小，皮质变薄，肾乳头不同程度坏死伴钙化。光镜表现：肾乳头坏死，皮质肾小管萎缩，间质纤维化伴淋巴细胞及巨噬细胞浸润。临床病理联系：慢性肾衰、高血压和贫血。泌尿系统肿瘤肾细胞癌肾母细胞瘤膀胱移行癌肾细胞癌（renal cell carcinoma）概述源发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌；肾脏最常见的恶性肿瘤（约80

30、85）；多发生于40岁以后，男女发病比例为21-3：1。肾细胞癌病因及发病机制 病因：化学性致癌物、吸烟、肥胖、高血压等。 发病机制： 分为散发性和遗传性散发性：占绝大部分，发病年龄大，多发生于一侧肾脏。遗传性：常染色体显性遗传，发病年龄小，多发生于双侧肾脏。肾细胞癌病理变化好发部位：多见于肾之两极，尤以上极更多见。大体表现实质性圆形肿物；切面上癌组织呈淡黄色或灰白色，其间常有出血、坏死、软化和钙化区，故常呈红、黄、灰白相间的多彩性；癌组织与邻近的肾组织分界明显，常有假包膜形成。乳头状癌可为多灶和双侧性，伴有出血和囊性变，有时可见乳头状结构。 肾细胞癌肿瘤位于肾上极，为实性类圆形肿物，与周围组

31、织界限清楚，切面呈“多彩状”。病理变化光镜表现： 细胞遗传学和组织学综合分型透明细胞癌（普通型肾癌）（70-80%）：癌细胞常排列成片状、条索状、腺管状，无乳头状结构；癌组织的间质很少，但血管丰富（癌细胞周围见大量薄壁血管）；多数癌细胞呈圆形或多边形，轮廓清楚，胞浆清亮透明或颗粒状，细胞核小而深染，位于细胞中央或边缘；本型病例大多为散发性，少数为家族性并伴VHL综合征。肾细胞癌 肾透明细胞癌（低倍镜）细胞排列成片状、巢团状，间质为大量薄壁血管。 肾透明细胞癌（高倍镜）癌细胞呈圆形或多边形，轮廓清楚，胞浆透亮，细胞核小而深染，多位于细胞中央。病理变化光镜表现：乳头状癌（10-15%）：癌细胞立方

32、或矮柱状，呈乳头状排列；乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿；散发性的细胞遗传学改变主要是7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失，家族性的改变主要是7号染色体三体。嫌色细胞癌（）：癌组织排列成实性片状；癌细胞胞浆淡染或略嗜酸性，胞膜清晰，核周有空晕；此型可能起源于集合小官上皮细胞，预后较好；常见细胞遗传学异常：多个染色体缺失和严重的亚二倍体。肾细胞癌 乳头状癌癌细胞呈立方或矮柱状，呈乳头状排列。 嫌色细胞癌癌组织排列成实性片状，癌细胞胞浆淡染，略嗜酸性。扩散直接蔓延可穿破肾包膜，侵犯肾上腺和肾周围软组织。转移（常广泛转移）血道转移常侵入肾静脉，并可在静脉腔内生长呈条索状

33、向下腔静脉延伸，甚至可达右心。好发部位：肺，其次为骨、肝、肾上腺和脑。淋巴道转移：常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。肾细胞癌临床病理联系早期常无症状；典型症状为血尿、腰痛和肾区肿块；主要症状为无痛性肉眼血尿；副肿瘤综合征红细胞生成素可引起红细胞增多症；甲状旁腺样激素可引起血钙过高；肾素可引起高血压；促性腺激素可导致女性化或男性化；肾上腺糖皮质激素可引起Cushing综合征。预后预后较差：5年生存率约为45%，无转移者为70%。若肿瘤侵及肾静脉和肾周，5年生存率降至15%-20%。肾细胞癌肾母细胞瘤Wilms瘤概述起源于后肾胚基组织的恶性肿瘤。主要发生于7岁以下儿童，是儿童最常见的恶性肿瘤。病因及发

34、病机制：染色体异常、与先天性畸形有一定关系；其发生可能是由于间叶的胚基细胞向后肾组织分化障碍，并且持续增殖造成的。病理变化大体表现：通常为单侧实体状；为多巨大球形，有时可占据大部分腹腔；肿瘤界限清楚，压迫周围肾组织，可有假包膜形成；肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有时可见骨或软骨组织。肾母细胞瘤肾母细胞瘤病理变化光镜表现：具有原始的肾小球样或肾小管样结构；细胞成分间叶细胞：纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星形，可出现横纹肌、软骨、骨和脂肪细胞分化；上皮样细胞：体积小、圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构，可出现鳞状上皮分化；胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形

35、细胞，胞浆少，核染色深，呈肉瘤样。肾母细胞瘤 肾母细胞瘤肿瘤细胞向上皮细胞分化，胚芽细胞呈蛇状排列。 肾母细胞瘤 左图示上皮样细胞内较多核分裂像, 右图示肉瘤样胚基幼稚细胞. 肾母细胞瘤间质可见肾小球样结构临床病理联系腹部肿块：巨大肿块下缘可达盆腔，压迫邻近器官引起腹痛、肠梗阻；可有血尿、高血压。扩散直接蔓延：侵及肾周脂肪组织或肾静脉；血道和淋巴道转移到肺、肝、肾门淋巴结和主动脉旁淋巴结。预后综合应用手术切除、放射治疗和化学治疗效果较好。肾母细胞瘤膀胱移行癌（尿路上皮癌）概述泌尿系统最常见的恶性肿瘤；多发生于5070岁之间，男性发病率比女性多2-3倍；国际泌尿病理学会将其称为尿路上皮癌;膀胱癌组织学类型移