泄泻、积滞、腹痛中医教学课件

1、小儿脾胃疾病的中医药诊治一、泄泻二、积滞三、腹痛泄 泻一、古代医家认识二、传统辨证论治思路三、诊治体会四、经验方The main mortality for children below5 age in developing country in 2010急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004Sources: The world health report 2010, WHO, Geneva.WHO腹泻中心提出90的腹泻病人不需要用抗生素治疗

2、，国内学者从临床观察研究认为，我国不需要用抗生素治疗的腹泻病约占70，而目前现状是：临床腹泻病抗生素的使用率高达84。中医治疗腹泻病的优势在哪几方面？应如何才能较好地发挥中医疗法？一泻千里 小儿泄泻是由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常，引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样为主要特征的病证。粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻。定义：幼幼集成 泄泻证治： “小儿脏寒腑冷，大肠不禁，总谓之泻。分别轻重，究竟缓速，有溏、有泄、有滑、有利、有洞溏者，糟粕不聚，由其尚浓，似泻非泻；泄者，无时不作，或由不知；利者，直射溅溜，气从中脱；滑者，谷食直过，胃肠不化；洞者，顿然

3、下之，如桶散溃，余更不留，即知其儿脏寒腑冷。”一、古代医家认识素问 阴阳应象大论：“春伤于风，夏生飨泻，湿胜则濡泄。”小儿卫生总微论方吐泻论：“皆由脾胃弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”景岳全书杂证谟泄泻 指出：“泄泻之本无不由于脾胃，若饮食失节，起居不时，致脾胃受损，则水反为湿，谷反为滞，精化之气，不能疏化，致合污下降而泄利作矣”。 一、古代医家认识医宗金鉴幼科杂病心法要诀指出：“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精”。 幼幼集成 泄泻证治：“泄泻有三，寒、热、积也。寒泻者不渴，宜理中丸主之。热泻者有渴，宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄，所下酸臭食也，宜丁香

4、脾积丸，积不去泻不止。”一、古代医家认识传统分为：“常证”与“变证”1.常证： 风寒泻藿香正气散 湿热泻葛根黄芩黄连汤 伤食泻保和丸 脾虚泻参苓白术散/七味白术散 脾肾阳虚附子理中汤合四神丸二、传统的辨证论治思路2.变证： 气阴两虚人参乌梅汤 阴竭阳脱生脉散合参附龙牡救逆汤加减二、传统的辨证论治思路 三、诊治体会（一）辨治要点 1.辨轻重（是否伤阴伤阳）： 问大便次数、性状、每次的量； 问小便量，饮水情况； 问病程； 望神色。 切四肢肤温。图为11个月男婴，因水样便、呕吐、发热3天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无彩，口唇干裂（图1），肌肤干瘪（图2和图3）。图1图2

5、图3 三、诊治体会2.辨寒热虚实： 问起病的缓急； 问病程长短； 问伴随症状； 望粪便颜色，性状； 闻粪便气味。 三、诊治体会（1） “利”，便下急迫，黄褐色，伴粘液，气臭秽-湿热泻。（2）大便夹有乳块或不消化食物，臭秽如败卵或酸腐，腹痛腹胀，泻后减轻，口气臭秽-伤食泻。（3）大便色淡质清，带泡沫，味道不重，腹痛明显-风寒泻。 三、诊治体会（4）“滑”，食入即泻，稀溏，伴不消化食物，色淡不臭-脾虚泻。（5）“洞”，大便澄澈清冷，完谷不化，五更泻-脾肾阳虚泻。 三、诊治体会（二）辨治方法 1.升阳助中气：脾气升则健，脾为湿困，中气下陷，清阳不升，清浊不分并走于大肠则泄泻。故用葛根，升麻，柴胡，黄

6、芪，补中益气汤，升阳汤 ，升阳益胃汤。 2.风能胜湿：气轻味香性燥，振奋脾阳，开宣肺气，脾气升清降浊，三焦通利，湿邪自去，用防风，羌活等。 三、诊治体会3. 治泻必祛湿（利小便以实大便）： 藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿， 茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿， 法夏、厚朴、苍术、草果苦温燥湿， 猪苓、车前子利水祛湿。 但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口干非渴喜饮均不可利。 三、诊治体会4.补脾不可过甘，清热不可过苦： 太甘生湿，太苦伤脾。暴泻健脾少用纯甘，配伍苦温燥湿、苦寒化湿，如：黄芩，黄连，黄柏，火炭母，绵茵陈，鸡蛋花，木棉花，槐花等，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾，如：山药，扁豆，莲子，苡仁，

7、芡实等。 三、诊治体会5.暴泻不可骤涩，伤阴不可腻补： 暴泻须运脾、燥湿、消导、分利； 久泻多温补、升提； 泄泻日久，泻下无度方可固涩收敛：椿根皮，秦皮，石榴皮，乌梅，五倍子。 暴泻伤阴不可腻补，宜用乌梅，石斛，木瓜等。 藿香正气散（丸，液，软胶囊）： 广藿香、苍术、陈皮、厚朴（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫苏组成，辅料为乙醇。散寒化湿、和中止泻，适用于风寒泻。三、诊治体会（三）其他辅助疗法：1.中成药 保济丸： 钩藤、菊花、蒺藜、厚朴、广木香、苍术、天花粉、广藿香、葛根、化橘红、 白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷 、茯苓、 神曲。解表祛湿，和中止泻，适用于风寒湿泻。 三、诊治体会 保和丸

8、： 山楂六两（180g）神曲二两（60g）半夏、茯苓各三两（各90g）陈皮、连翘、莱菔子各两（各30g)上为末，炊饼为丸，如梧桐子大，消食和胃，适用于伤食泻。 三、诊治体会 黄连素： 从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取生物碱（盐酸小檗碱 ），清热化湿止泻，适用于湿热泻。G6PD缺乏患儿禁用。 三、诊治体会 三、诊治体会2.推拿： 脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、中脘、摩腹、龟尾、七节骨； 捏脊。/youngmother/child_anmo/index_childanmo.htm 三、诊治体会3.穴位贴敷（神阙穴）：（1）炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日1

9、次，3天一疗程。（2）丁桂儿脐贴：丁香、肉桂、荜茇 。（3）复方丁香开胃贴：丁香、苍术、白术、豆蔻、砂仁、木香、冰片。 三、诊治体会4.饮食：（1）苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各1次，每次服用1个。（2）绿茶叶3g，食盐0.5g，白糖 20g，加水煎至200ml，分多次服，用于气阴两虚。 四、经验方（一）山楂饮 炒山楂10g，加水300ml，煎水至200ml，分次服，用于伤食泻。（二）石榴皮红糖饮 石榴皮9g，水煎加红糖服，用于久泻无积滞者。 四、经验方（三）苍蚕止泻汤（罗笑容主任经验方-中华当代名中医经验方大典） 苍术6 蚕砂6 炒麦芽12 山楂

10、炭7 白芍10 党参10 炒扁豆12 云苓皮12 石榴皮7 功效：健脾益气止泻 主治：大便溏，食后即泻，泻下完谷不化，气味微腥不臭，久泻不愈，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉缓滑。 四、经验方方解： 苍术运脾燥湿；蚕砂辛温燥湿、和胃化浊止腹痛；麦芽、山楂健胃消食，运用炒、炙等炮制有收敛之功；扁豆健脾化湿，炒用加强温中健脾；茯苓皮利水祛湿，白芍理气缓急止痛，党参补中益气和胃，石榴皮可涩肠收敛止泻。 四、经验方常用加减法： 若腹胀不适者加厚朴、香附以行气止消胀，腹痛甚者加广木香（后下）以理气止痛，久泻不止加诃子可收敛止泻，胃纳呆滞、苔腻白加藿香、陈皮以芳香化湿、消食助运，若尿少加泽泻

11、以利小便以实大便之效。1.腹泻出现脱水、酸碱平衡失调，电解质紊乱。2.常规治疗病情无改善。转诊：积 滞一、概述二、历史源流三、临证心得 积滞是指小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行的一种脾胃病证。 以脘腹胀满，口气臭秽，不思乳食，食而不化，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭舌苔厚腻为特征。 “积为疳之母，有积不治，乃成疳证。”一、概述二、历史源流（1）“积”的记载，最早见于黄帝内经。 灵枢百病始生：“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。” 积证的病因有寒气入侵，内伤忧怒，饮食起居不节等，其中寒邪是积病的重要原因；病机为气机逆乱，气血阻滞，津液涩滞日久成积。 二

12、、历史源流（2）诸病源候论小儿杂病诸候的“宿食不消候”、“伤饱候”是最早记载。 宿食不消候：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿哺乳饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，则宿食不消。诊其三部，脉沉者乳不消也。” 诸病源候论小儿杂病诸候伤饱候：“小儿食不可过饱，饱则伤脾，脾伤不能磨消于食，令小儿四肢沉重，身体苦热，面黄腹大是也。”二、历史源流（3）幼幼集成食积证治：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也；导者，行其气也。脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积。或作泻痢，或作痞，以致饮食减少，五脏无所资禀，血气日愈虚衰，因而危困者多矣，故必消而导之若积因脾虚，不能健运药力者，或消补并行，或补多消少，或先补

13、后消，洁古所谓养正而积自除。故前人破滞消坚之药，必假参术赞助成功。” 三、临证心得（一）辨积之有无，分清气血食虫积。 脘腹胀满或腹大肢细是辨别积之有无主要症状。脘腹胀满伴嗳气纳差为食积；大腹胀满 ，叩之如鼓为气积；腹胀有块，推揉可散为虫积；腹内痞块，抚之质硬为血积。三、临证心得（二）纠正不良饮食习惯： 纠正世俗常喂服凉茶常服凉茶或过食生冷或进食过饱，或过多给与营养品，或进食时间过长，易影响脾胃运化，易伤中阳之气，是本病病因之一。三、临证心得（三）辨证论治：消食化积，理气行滞1.乳食内积消乳化食，和中导滞消乳丸/保和丸。 2.脾虚夹积健脾助运，消食化滞健脾丸三、临证心得（四）中成药：1.王氏保赤

14、丸：黄连、大黄、川贝、制南星等，化滞、祛痰、健脾，用于小儿乳食内积、乳食减少、痰厥惊风、喘咳痰鸣。 2.小儿七星茶：薏苡仁、稻芽、山楂、淡竹叶、钩藤、蝉蜕、甘草。用于小儿积滞化热，消化不良，不思饮食，烦躁易惊，夜寐不安，大便不畅，小便短赤。三、临证心得（四）中成药：3.小儿消滞颗粒： 谷芽、麦芽为君以消食化积、健脾开胃；山楂，芒果二者为臣以健胃消食化滞；佐以枳壳、大腹皮理气宽胸、行滞消积，茵陈蒿清热利湿；甘草为使益气补中，调和诸药。三、临证心得（五）饮食疗法 谷芽10克、麦芽10克，山楂5克，蜜枣1枚，鸭肫1个加入瘦肉适量，加清水四碗，慢火煲取浓汤约一碗，消食化积。三、临证心得（六）推拿疗法

15、推揉板门100次，清大肠100次，揉按中脘100次，分推腹阴阳50次，摩腹2分钟，揉按足三里100次，推七节骨100次，推脊10次，捏脊5次。乳食内积者，加掐四缝10次，拿肚角5次，或配合刺四缝。脾虚夹积者，加补脾土100次，运水入土100次。 三、临证心得位置：脐下2寸，旁开2寸。操作：用拇、食、中三指作拿法，称拿肚角 用中指按，称按肚角。三、临证心得（七）刺四缝位置：食、中、无名指及小指四指中节。作用：解热除烦，通畅百脉，调和脏腑。操作方法 ：1.刺法：掌心向上，消毒，三棱针点刺挤出黄色黏液直至出血停止挤压。 2.疗程：隔日一次，共5次，5次后仍有黏液则需继续点刺，直至挤压没有黏液流出为止

16、。三、临证心得（八）割治疗法（针、砭）位置：两手掌大鱼际作用：调和气血，促进脾胃运化功能操作方法：在双手鱼腹穴(双手大鱼际附近，归属奇经穴，是大肠经及肺经经络循行路线)处切割一长0.5厘米、深0.2厘米左右的刀口，挤取脂肪少许，包扎三天。术后不留疤痕。 诊断不明。转诊：腹 痛一、概述二、诊断要点三、辨证论治四、其他疗法 腹痛是胃脘以下，脐之四旁以及耻骨以上部位发生的疼痛，包括大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。 全身性疾病、腹外器官所致 腹部器官的器质性疾病 功能性腹痛定义：一、病史及临床表现：1.年龄2.腹痛的缓急：急腹症转诊3.疼痛的性质：（1）持续性钝痛，阵发性加重（2）局部压痛明显（3）腹

17、肌紧张（4）肠鸣音异常。诊断要点：一、病史及临床表现：4.腹痛的部位5.伴随症状：（1）先发热后腹痛（2）先腹痛后发热（3）不同系统症状。6.既往史诊断要点：二、体检：1.体温、呼吸、脉搏、血压、面色、体态、表情、精神状态、皮肤2.腹部检查：（1）视：腹胀，肠型，腹式呼吸（2）听：肠鸣音（3）叩：移动性浊音，肝浊音区消失（4）触：腹肌紧张，包块诊断要点：三、辅助检查：1.三大常规：血、尿、粪2.腹部X线：穿孔、梗阻3.腹部B超：脓肿、积液诊断要点：一、辨证要点：1.气滞、血瘀、虫积、食积气滞：胀痛，痛无定处，时发时止血瘀：刺痛，痛有定处，按之硬满虫积：脐周为主，时发时止，大便排虫食积：嗳腐吞酸，脘腹胀满辨证论治：一、辨证要点：2.寒、热、虚、实寒：痛甚，得热痛减，下利清谷，小便清长热：得寒痛减，大便秘结，小便黄赤虚：痛缓无形，喜按，起病缓，病程长实：起病急，变化快，痛有定处，拒按辨证论治：二、治疗原则：调理气机，疏通经脉三、证治分类1.腹部中寒温中散寒，理气止痛养脏汤2.乳食积滞消食导滞，行气止痛香砂平胃散3.胃肠积热通腑泄热，行气止痛大承气汤辨证论治：三、证治分类4.脾胃虚寒温中理脾，