放射教学课件：胃部肿瘤影像诊断

1、胃部肿瘤影像诊断2022/8/3中国医大盛京医院放射科2内容胃癌胃息肉胃平滑肌瘤和胃平滑肌肉瘤胃间质瘤胃淋巴瘤第一部分 胃 癌 2022/8/3中国医大盛京医院放射科4概述胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤男：女2：1发病年龄4060岁早期症状不特异晚期贫血、腹块、恶病质、便潜血阳性胃窦部小弯侧最常见，贲门胃底区第二位2022/8/3中国医大盛京医院放射科5胃癌的影像检查传统诊断方法：上消化道造影、胃镜+活检 局限性：不能显示腔外扩散、淋巴结转移及远处转移CT：具有显示胃腔内面、胃壁本身和腔外邻近结构的能力多层螺旋CT、多种重建技术的使用，在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价值2022

2、/8/3中国医大盛京医院放射科6早期胃癌定义：癌组织浸润深度限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移型（隆起型）：类圆形肿块，高度5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，小而不规则的充盈缺损型（表面型）：亚型（a、b、c）, a型隆起及c型凹陷均5mm，形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合2022/8/3中国医大盛京医院放射科7m 粘膜层 mm粘膜肌层 sm 粘膜下层pm 肌层 ss 浆膜下层 s 浆膜2022/8/3中国医大盛京医院放射科8早期胃癌的异常影像学表现形态异常：限局性变形，胃角切迹开大边缘异常：突出、直线状、凹陷、不规则锯齿状张缩性异常：胃壁硬化、蠕动消失

3、粘膜面的异常：表浅凹陷，限局性隆起；胃小区粗大不整，破坏消失，颗粒状凹凸；粘膜皱襞集中、中断，尖端变尖、变粗、融合2022/8/3中国医大盛京医院放射科9贲门胃底早期癌（型）2022/8/3中国医大盛京医院放射科10早期胃癌型2022/8/3中国医大盛京医院放射科11 早期胃癌I+IIa型2022/8/3中国医大盛京医院放射科12b型早期胃癌胃体中下部小弯侧后壁大范围粘膜面凹凸不平、胃小区消失。双对比相显示病变范围2022/8/3中国医大盛京医院放射科13胃角前壁早期癌c型2022/8/3中国医大盛京医院放射科14c型早癌薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失2022/8/3中国医

4、大盛京医院放射科15胃底部早期癌 型2022/8/3中国医大盛京医院放射科16进展期胃癌肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡X线分型： 蕈伞型：相当于Borrmann型 溃疡型：相当于Borrmann型 浸润型：相当于Borrmann型2022/8/3中国医大盛京医院放射科17进展期胃癌Borrmann分型 Borrmann型(隆起型) ：结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚Borrmann型(局限溃疡型) ：癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清楚Borrmann型(浸润溃疡型) ：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜

5、坡状外侵Borrmann型(浸润型) ：胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则 2022/8/3中国医大盛京医院放射科18Borrmann I型限局性充盈缺损。外形不整，分叶状表面不光滑，溃疡、糜烂形成小龛影基底多呈山田、型基底周围胃壁柔软，与肿瘤分界明显2022/8/3中国医大盛京医院放射科19 进展期胃癌（Borrmann）2022/8/3中国医大盛京医院放射科20 进展期Borrmann型胃癌2022/8/3中国医大盛京医院放射科21Borrmann 型正面观：不规则龛影，指压痕状凹入、裂隙征。溃疡底有大小不等结节切线位：环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角。双对比相：环形线；

6、加压相：清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，尖端中断于此处 “半月综合征”2022/8/3中国医大盛京医院放射科22半月综合征侧面观所见，是溃疡型胃癌的典型征象大而浅的龛影呈半月形，内缘多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征溃疡位于胃腔轮廓内周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利2022/8/3中国医大盛京医院放射科23 进展期胃癌（Borrmann） 半月综合征2022/8/3中国医大盛京医院放射科24Borrmann 型胃癌进展期2022/8/3中国医大盛京医院放射科25Borrmann 型溃疡形状与型者相似胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，部分破坏，不能显示锐利的环堤外缘少数病例加压检查也可显示

7、半月征，环堤与胃壁呈钝角肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，僵硬、与正常胃壁境界不清2022/8/3中国医大盛京医院放射科26 胃角后壁的浸润溃疡型癌 （Borrmann型）2022/8/3中国医大盛京医院放射科27 进展期胃癌（Borrmann）2022/8/3中国医大盛京医院放射科28Borrmann 型分为局限和弥漫两型胃壁不规则增厚、僵硬，边缘不整局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的革囊胃粘膜皱襞增宽、僵直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷癌组织侵及粘膜层，粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，双对比像表现为粗细不等裂隙2022/8/3中国医大盛京医院放射科29 进展

8、期胃癌（局限性Borrmann）2022/8/3中国医大盛京医院放射科30 进展期胃癌 （弥漫性Borrmann型）2022/8/3中国医大盛京医院放射科31胃癌CT表现胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平腔内肿块：分叶、结节或菜花状，表面不光滑，可有溃疡溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向腔内突出环堤：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则2022/8/3中国医大盛京医院放射科32胃癌CT表现粘膜皱襞改变：粘膜皱襞CT横断面表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距逐渐变窄、融

9、合、消失标志粘膜皱襞的集中、中断和破坏胃壁异常强化： 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后，较正常胃壁强化明显且时间延长2022/8/3中国医大盛京医院放射科332022/8/3中国医大盛京医院放射科342022/8/3中国医大盛京医院放射科352022/8/3中国医大盛京医院放射科36 胃癌多方位重建2022/8/3中国医大盛京医院放射科372022/8/3中国医大盛京医院放射科38胃癌术后复发2022/8/3中国医大盛京医院放射科39 胃癌术后复发2022/8/3中国医大盛京医院放射科40胃良、恶性溃疡鉴别龛影本身形态、溃疡底部

10、形态鉴别环堤（癌堤）与水肿带黏膜纠集与黏膜集中到达溃疡口部与截断破坏黏膜皱襞尖端形态周围病变范围大小 2022/8/3中国医大盛京医院放射科41胃癌的鉴别诊断平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底静脉曲张 恶性淋巴瘤：c样浅凹陷、不规则的多发溃疡、巨大皱襞与隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸润对胃壁的柔软性影响不重类癌：X线具有粘膜下肿瘤的特征，其形态演变过程为：山田型隆起类似早癌、a，a+c型隆起类似进展期Borrmann、型胃癌的溃疡。转移瘤：典型表现为“牛眼征” ，需要与Borrmann、型进展期胃癌相鉴别异位胰腺腺：多发生于胃窦部大弯侧，X线具有粘膜下肿瘤的特点:半圆形隆起或盘形隆起，中心凹陷急性

11、胃溃疡：颇似c、cb、ac型早期胃癌第二部分其它胃肿瘤胃息肉2022/8/3中国医大盛京医院放射科44胃息肉分类胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变增生性患肉：也叫炎性息肉。直径10mm，高度10mm，基底较宽或带蒂。表面颗粒状。多见于胃窦偏小弯侧。直径20mm时可癌变。男性女性，多见于5070岁，常伴有低酸 2022/8/3中国医大盛京医院放射科45 胃前壁（远地壁） 息肉 悬滴征2022/8/3中国医大盛京医院放射科46腺瘤性息肉2022/8/3中国医大盛京医院放射科47多发胃息肉2022/8/3中国医大盛京医院放射科48 胃息肉CT2022/8/3中国医大盛京医院放射科49 胃息肉CT重建

12、2022/8/3中国医大盛京医院放射科50胃肠道息肉病家族性息肉病：多见于胃底和胃体。直径在5mm以下，无蒂半圆形，密集多发。多见于学龄儿童和青年。无癌变 PeutzJeghers综合征: 约25胃内可见息肉。小者数毫米大者30mm左右，较大者呈山田型或型。表面有颗粒或带分叶。常见于青少年，易癌变 CronkhiteCanada综合征：结肠之外胃内比较多见。直径多在20mm左右。带蒂或无蒂。多发、散在。本症除胃息肉外，胃粘膜可有不规则的粗大变形青年息肉病： 胃内可有大小不等的息肉，直径23mm至30一40mm。带蒂或无蒂，多密集存在，或呈较大的隆起病变2022/8/3中国医大盛京医院放射科51

13、胃肠道息肉病2022/8/3中国医大盛京医院放射科52胃肠道息肉病2022/8/3中国医大盛京医院放射科53胃肠道息肉病2022/8/3中国医大盛京医院放射科54 胃肠道息肉病病理图片2022/8/3中国医大盛京医院放射科55家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2022/8/3中国医大盛京医院放射科56家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2022/8/3中国医大盛京医院放射科57家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2022/8/3中国医大盛京医院放射科58 家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）胃平滑肌瘤2022/8/3中国医大盛京医院放射科60概

14、述胃最常见的良性肿瘤，占非上皮性良性肿瘤6070%，膨胀性生长从米粒大小到10cm以上，多数5cm男多于女，好发于5060岁多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌分为胃内型、壁内型、胃外型，前两者为多恶变率36%2022/8/3中国医大盛京医院放射科61造影表现粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田型隆起，可有桥形皱襞胃内型为山田、型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起胃外型仅表现外压性改变 2022/8/3中国医大盛京医院放射科62表现发生于胃壁的肿块，向腔内或/和腔外突出，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但完整性良好增强扫描：肿块内侧胃粘膜面形

15、成连续的弧线性强化征为其特征性表现 2022/8/3中国医大盛京医院放射科63 胃平滑肌瘤（腔内外型）2022/8/3中国医大盛京医院放射科64 胃平滑肌瘤 （胃外型） 2022/8/3中国医大盛京医院放射科65 胃平滑肌瘤 胃平滑肌肉瘤Gastric leiomyosarcoma2022/8/3中国医大盛京医院放射科67病因病理起源于平滑肌，多数由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶性分为胃内型、胃外型及胃壁型 -胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长 -胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长 -胃壁型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向 胃内、外生长，呈哑铃状 表面粘膜可发生溃疡2022/8/3中国医大

16、盛京医院放射科68临床表现 男女之比为2:1中老年人多见常见症状：恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上消化道出血等2022/8/3中国医大盛京医院放射科69 钡餐X线表现胃内型：粘膜下圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近蠕动达肿瘤边缘肿瘤基底较宽个别病例见大小不等的溃疡2022/8/3中国医大盛京医院放射科70钡餐X线表现胃壁型：肿瘤同时向腔内、外生长，内外肿块相连呈哑铃状胃外型：肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷；若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲

17、门也很少累及食管下端2022/8/3中国医大盛京医院放射科71CT表现胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则肿瘤内出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化增强：不均匀强化，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等 2022/8/3中国医大盛京医院放射科72胃平滑肌肉瘤2022/8/3中国医大盛京医院放射科732022/8/3中国医大盛京医院放射科74鉴别诊断胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：相同：胃泡内软组织肿块 异同：胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，贲门癌常累及食管下端良恶性平滑肌瘤的鉴别：1.肿块超过10cm，则恶性可能性较大 2.龛影大而不规则或在瘤体中心部位有特征性窦

18、道形成，多为平滑肌肉瘤 3.肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性胃间质瘤Gastrointestinal Stromal Tumors(GISTs) 2022/8/3中国医大盛京医院放射科76概述胃肠道间质瘤仅占胃肠恶性肿瘤的1%，以往多归为平滑肌肿瘤。近年来，随着免疫组化及电镜超微结构研究的进展，国内外许多学者提出胃肠道间质瘤实为一组独立的起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤。一般认为起源于胃肠间叶组织分化的原始细胞或多潜能间叶干细胞。分为4 种类型： 平滑肌分化型 神经分化型 平滑肌和神经混合分化型 未分化型2022/8/3中国医大盛京医院放射科77临床和病理多见于5060 岁。约70 %发生于胃，20-

19、30 %发生于小肠，其它10 %。临床：无特异性。腹部不适、疼痛和消化道出血，体表触及肿块。肿块外生，症状出现较晚，很少引起胃肠道梗阻。动态观察小的、良性的GISTs 最后都将不可避免地成为大的、恶性的GISTs 。因此，所有GISTs 均视为低度恶性，均存在局部复发和转移可能性。2022/8/3中国医大盛京医院放射科78免疫组化研究证明GISTs 占胃肠道间叶源性肿瘤的绝大多数，而平滑肌源性肿瘤不常见，神经源性肿瘤更少见 。GISTs 的免疫组化检查表现为CD117 和/ 或CD34 阳性，平滑肌特异性标志物(SMA等) 和神经源性标志物(S2100P等) 表达阴性或弱阳性，而典型的平滑肌源

20、性或神经源性肿瘤不表达CD117 和/ 或CD34 ，据此可以确诊 。2022/8/3中国医大盛京医院放射科79影像表现5cm 表现为形态规则、边界清楚、密度及强化均匀并倾向于向腔内生长5 cm 表现为形态不规则，出血、囊变、坏死显著并倾向于胃腔外生长胃间质瘤多发生于胃体或胃底，少见于胃窦胃间质瘤不沿邻近胃壁浸润蔓延, 也不直接浸润侵犯邻近器官，不发生淋巴结转移，可发生肝转移2022/8/3中国医大盛京医院放射科802022/8/3中国医大盛京医院放射科812022/8/3中国医大盛京医院放射科822022/8/3中国医大盛京医院放射科832022/8/3中国医大盛京医院放射科842022/8/3中国医大盛京医院放射科852022/8/3中国医大盛京医院放射科86胃底平滑肌肉瘤肝转移胃淋巴瘤Gastric lymphoma2022/8/3中国医大盛京医院放射科88病因病理胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同，但两者鉴别困难胃恶性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤2022/8/3中国医大盛京医院放射科89临床表现上腹痛恶心、呕吐、厌食上胃肠道出血及上腹部扪及肿块继发胃淋巴瘤则可出现发热、体重减轻、肝、脾肿大等