1药历20份教学15lyy广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：新生儿科床号：42 床 药历：LYY2017051515创建人：B男3 天住院号10029409入院时间：2017 年 5 月 15 日出院时间：2017 年 5 月 30 日籍贯：湖南省衡阳市民族：家庭：联系地址：省广州市越秀区中山路 51 号身高（cm）55体重（kg）3.3体重指数（kg/m2）10.91血型A 型血压（mmHg）80/51体表面积（m2）0.22主 诉：皮肤 2天，发现血常规异常1天。现病史：患儿为第 4 胎第 2 产，胎龄 39+3 周，于 2017-5-12 在外院顺产分娩，无窒息抢救史，无胎膜早破，羊水、脐带、胎盘情况不详，

2、Apgar 评分 9-10-10 分，出生体重 3.4kg。生后予以混合喂养，吸吮好。生后第 2 天其母查血常规：白细胞 42109/L，三项：降钙素原 5.96ng/ml，白细胞介素-6 79pg/ml，超敏 CRP 89mg/L。患儿生后第 2 天开始出现皮肤中重度，无，无发热，至出生医院新生儿科住院治疗，完善血常规：白细胞 28109/L，中性粒细胞百分比 88%，三项：降钙素原 100ng/ml，白细胞介素-6 91pg/ml，超敏 CRP 75mg/L，生后第 2 天予美洛西林、生后第 3 天改头孢哌酮抗、蓝光退黄等治疗，抗治疗 2 天后复查患儿指标较前下降。家属要求转院，由我院转运

3、组接回，拟“新生儿败血症”收入我科。起病以来，患儿精神可，吃奶可，无，无发热，无嗜睡，无气促，无发绀，大小便正常。查 体：T 37.3，P 158 次/分，R 48 次/分，BP 80/51mmHg，SPO2 96%，反应可，营养中等。皮肤黏膜中度，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。呼吸规则，无“三凹征”，无点头呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性。颈软，四肢肌张力正常，病理征。： 2017.05.13 外院1、血常规：白细胞 28109/L，中性粒细胞百分比 88%，三项：降钙素原100ng/ml，白细胞介素-6 91pg/ml，超敏 CRP 75mg/L；2、肝功六项：球蛋白 14g/L，白

4、蛋白 28g/L，总蛋白 42g/L，总胆红素 144.5mol/L，直接胆红素 8.9mol/L，间接胆红素 135.6mol/L。既往病史：无既往用药史：史：父母均体健，否认遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎，待查 3、新生儿高胆红素血症出院：1、新生儿败血症 2、新生儿高胆红素血症初始治疗方案（2017 年 5 月 15 日）初始治疗方案分析：患儿因“皮肤 2 天，发现血常规异常 1 天”入院， 为“1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎，待查 3、新生儿高胆红素血症”。 要点如下：1、患儿生后第 2天开始出

5、现皮肤中重度 ；2、血常规提示：白细胞 28109/L，中性粒细胞百分比 88%，三项：降钙素原 100ng/ml，白细胞介素-6 91pg/ml，超敏 CRP 75mg/L。根据 2003 年新生儿败血症诊疗方案：具有临床表现并且非特异性检查2 条即可做出临床 。患儿具有黄疸的临床表现，生后第 2 天查白细胞25109/L，超敏 C 反应蛋白8g/ml，符药物名称剂量用法频次起止时间注射用头孢哌酮钠钠10%葡萄糖注射液80mg/kg12mliv.dripq12h2017.05.15-2017.05.22药物名称剂量用法频次起止时间注射用美洛西林钠钠0.9%氯化钠注射液125mg/kg10ml

6、iv.dripq12h2017.05.13-2017.05.13注射用头孢哌酮钠钠0.9%氯化钠注射液80mg/kg10mliv.dripq12h2017.05.14-2017.05.14合新生儿败血症临床的标准。临床新生儿败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。患儿入院抽取血标本送培养后给予注射用头孢哌酮抗治疗，符合新生儿败血症的治疗原则。患儿为足月正常体重儿，出生史无特殊，生后第 2 天开始出现皮肤中重度，查患儿及其母亲血常规，白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原、白细胞介素-6、超敏 CRP 等指标异常升高，临床新生儿败血症。患儿生后第 2 天起病，

7、属于早发型新生儿败血症。早发型常见病原菌主要来自母亲定植或，包括 B 族链球菌（GBS）、大肠杆菌、李菌。患儿母亲指标高，患儿起病时间早，病原菌来源于母亲的可能性大。在早发型，国外发达国家青霉素和氨基糖苷类，考虑氨基糖苷类抗生素的耳肾毒性，我国主要选择青霉素和三代头孢菌素。患儿选用头孢哌酮，抗菌谱可以覆盖 GBS 和肠杆科细菌，不能覆盖菌。建议加用氨苄西林或青霉素覆盖菌。根据 2016 年 CHINET中国耐药监测数据，大肠对头孢哌酮的耐药率为 5.7%,头孢哌酮对大肠敏感性高。患儿“新生儿化脓性脑膜炎，待查”，注射用头孢哌酮钠钠说明书适应症包括脑膜炎，新生儿败血症诊疗方案、国家抗微生物治疗指

8、南、第 4版实用新生儿学及第 35 版马丁药物大典均提到了头孢哌酮不易进入脑脊液，化脓性脑膜炎的治疗。检索到一篇 1983 年关于头孢哌酮在新生儿的药物代谢动力学的文献，试验一共纳入 25 名新生儿，单剂量静脉给予头孢哌酮 50mg/kg，给药 0.5、1、 2、4、8、12、24 小时后分别测定头孢哌酮血药浓度，其中 7 名患儿测定了头孢哌酮脑脊液浓度。结果头孢哌酮在 0.5 小时的平均峰浓度是常见病原菌，包括大肠、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌的 MIC90%的 15-100 倍。文献结论认为头孢哌酮治疗新生儿化脓性脑膜炎具有潜力。由于文献较久远，细菌的耐药性已发生变化，头孢哌酮能否治疗新生

9、儿化脓性脑膜炎需要的循证支持。新生儿败血症诊疗方案头孢哌酮治疗新生儿剂量：2kg，日龄 0-7 天，50mg/kg,q12h。患儿给予注射用头孢哌酮钠钠（1:1） 80mg/kg，q12h，相当于头孢哌酮 50mg/kg,q12h，给药剂量偏小。注射用头孢哌酮钠钠常见不良反应有腹泻、稀便，用药期间应注意观察患儿大便次数及性状。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护监测患儿体温、皮肤情况，每 3 天监测患儿白细胞、中性粒细胞百分比、CRP等指标。2、不良反应监护观察患儿是否有腹泻、稀便等不良反应发生。3、依从性评估护士定时给药，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用青霉素

10、钠0.9%氯化钠注射液5wu/kg8mliv.dripq12h2017.05.16-2017.05.17注射用青霉素钠0.9%氯化钠注射液7.5wu/kg8mliv.dripq6h2017.05.17-2017.05.30注射用头孢哌酮钠钠10%葡萄糖注射液53mg/kg10mliv.dripq8h2017.05.22-2017.05.30药 物 治 疗 日 志2017 年 5 月 15 日（入院第 1 天）患儿因“皮肤 2 天，发现血常规异常 1 天”入院， 为“1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎，待查 3、新生儿高胆红素血症”。 要点如下：1、患儿生后第 2天开始出现皮肤中重度 ；2

11、、血常规提示：白细胞 28109/L，中性粒细胞百分比 88%，三项：降钙素原 100ng/ml，白细胞介素-6 91pg/ml，超敏 CRP 75mg/L。入院后抽取血标本送培养后，给予注射用头孢哌酮钠 钠抗 治疗。2017 年 5 月 16 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热，无，无四肢抖动，无气促发绀，无腹泻稀便。体格检查：精神可，皮肤黏膜中度，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。前囟平软，巩膜有。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性。：2017.05.151、血常规：白细胞 23109/L，中性粒细胞百分比 81%，C 反应蛋白 20mg/L， 降钙素原 10ng/ml；2、脑脊液：细胞数 1

12、0106/L，微量蛋白 0.8g/L，葡萄糖 2.86mmol/L。脑脊液涂片：。治疗经过：加用注射用青霉素钠 5wu/kg0.9%氯化钠注射液 8ml，iv.drip，q12h。分析与监护：患儿入院查血常规，白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、降钙素原等感染指标较前下降，仍高。昨日行腰椎穿刺术，脑脊液生化正常，脑脊液培养，排除化脓性脑膜炎。新生儿败血症病原菌未明确前可选择既针对阳性菌又针对菌的抗生素。头孢哌酮基础上加用青霉素覆盖扩大抗菌谱，覆盖早发型新生儿败血症可能的病原菌 GBS、肠杆科细菌、菌。剂量手册青霉素治疗非中枢神经系统的新生儿：1kg，7 天，2.5-5wu/kg， q12h

13、。患儿给予注射用青霉素 5wu/kg，iv.drip，q12h，用法用量合理。青霉素严重不良反应为过敏性休克，用药期间需密切观察。2017 年 5 月 19 日（入院第 5 天）主诉：患儿无发热，无气促发绀，无腹泻稀便，无皮疹，胃纳可。体格检查：精神可，皮肤黏膜中度，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。：2017.05.19 血常规：白细胞 12109/L，中性粒细胞百分比 60%，C 反应蛋白 2mg/L。治疗经过：注射用青霉素剂量调整为 7.5wu/kg0.9%氯化钠注射液 8ml，iv.drip，q6h。 分析与监护：患儿一般情况好，复查患儿血常规白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白等

14、指标较前明显好转，治疗有效。剂量手册非中枢神经系统的新生儿：1kg，7 天，2.5-5wu/kg，q8h。患儿生后第 8 天，注射用青霉素剂量调整为 7.5wu/kg，iv.drip，q6h，给药剂量偏大。2017 年 5 月 21 日（入院第 7 天）主诉：患儿皮肤轻度，无发热，无，无四肢抖动，无皮疹，无腹泻稀便。体格检查：精神反应可，皮肤黏膜轻度，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。：2017.05.21 脑脊液培养回报，血培养回报。治疗经过：继续原方案抗治疗。分析与监护：患儿皮肤黏膜轻度，较前好转，治疗有效，继续原方案治疗。2017 年 5 月 23 日（入院第 9 天）主诉：患儿皮肤轻

15、度，无发热，无腹泻稀便。体格检查：精神反应可，皮肤黏膜轻度前囟平软，巩膜，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。：2017.05.23 血常规：白细胞 10109/L，中性粒细胞百分比 35%，C 反应蛋白0.5mg/L。治疗经过：注射用头孢哌酮钠钠剂量调整为 53mg /kg10%葡萄糖注射液 10ml， iv.drip，q8h。分析与监护：新生儿败血症诊疗方案头孢哌酮治疗新生儿剂量：2kg，日龄7天，50mg/kg,q8h。患儿给予注射用头孢哌酮钠钠（1:1）80mg/kg，q12h，相当于头孢哌酮 50mg/kg,q12h，给药剂量偏小。2017 年 5 月 27 日（入院第 13 天）主

16、诉：患儿皮肤稍，无发热，无，无四肢抖动，无气促发绀，无腹泻稀便。体格检查：精神可，皮肤温度暖，毛细再充盈时间 2 秒。前囟平软，巩膜稍。：2017.05.27 血常规：白细胞8109/L，中性粒细胞百分比37%，C 反应蛋白0.5mg/L。治疗经过：继续原方案抗治疗。分析与监护：患儿皮肤黏膜及巩膜较前明显好转，指标降至正常，无药物不良反应发生，治疗有效，继续观察患儿病情变化。2017 年 5 月 30 日（入院第 16 天,出院日）主诉：患儿皮肤无，无发热，无，无气促发绀，无腹泻稀便。体格检查：精神反应好，皮肤黏膜无，巩膜无。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性。治疗经过：目前患儿一般情况可，拟今日出院

17、。出院带药：无药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“皮肤2天，发现血常规异常1天”于生后第3天转入我院。患儿为足月正常体重儿，顺产娩出，出生史无特殊，生后第2天开始出现皮肤中重度，查患儿及母亲感染指标异常升高，生后第2天外院给予注射用美洛西林钠钠抗治疗1天，生后第3天改为注射用头孢哌酮钠钠，复查患儿指标较前下降，家属要求转至我院，患儿于生后第3天转入我科，入院“1、新生儿败血症2、新生儿化脓性脑膜炎，待查3、新生儿高胆红素血症”。入院后抽取血标本送培养，给予注射用头孢哌酮钠钠（1:1） 80mg/kg，iv.drip，q12h经验性抗治疗。为明确患儿是否存在中枢神经系统，给

18、予抗治疗后，行腰椎穿刺术，结果回报脑脊液生化正常，脑脊液涂片，排除化脓性脑膜炎。入院第2天（生后第4天），考虑患儿母亲指标高，患儿起病时间早，病原菌来源于母亲的可能性大，不排除GBS、菌，加用了注射用青霉素钠5wu/kg，iv.drip， q12h抗治疗。入院第5天（生后第7天）复查患儿指标较前下降，注射用青霉素钠剂量调整为7.5wu/kg，iv.drip，q6h。入院第7天（生后第9天）血及脑脊液培养结果均回报阴性。入院第9天（生后第11天）指标降至正常，考虑患儿日龄超过7天，注射用头孢哌酮钠钠（1:1）剂量调整为53mg/kg，iv.drip，q8h。入院第16天（生后第18天）患儿抗治疗

19、2周，皮肤无，一般情况好，予治愈出院。出院“1、新生儿败血症2、新生儿高胆红素血症”。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此为 1 例典型的早发型新生儿败血症的病例，通过该药历的书写，学习掌握了新生儿败血症的、早发型新生儿败血症常见病原菌、经验性抗治疗药物的选择、用法用量、疗程以及不良反应监护等。新生儿败血症分为确定 和临床 ，患儿具有黄疸的临床表现，非特异性检查符合 2 条，临床 新生儿败血症。患儿生后第 2 天起病，属于早发型新生儿败血症。早发型感染常见病原菌主要来自母亲定植或 ，包括 GBS、大肠杆菌、 菌。患儿选用头孢哌酮 +青霉素，抗菌谱覆盖了早发型新生儿败血症常见病原菌。根据 2016 年 CHINET 中国耐药监测数据，大肠 对头孢哌酮 的耐药率为 5.7%,头孢哌酮 对大肠埃希菌敏感性高。新生儿败血症诊疗方案 头孢哌酮治疗新生儿剂量：2kg，日龄 0-7天，50mg/kg,q12h；日龄7 天，50mg/kg,q8h。患儿生后第 3 天给予注射用头孢哌酮钠舒钠（1:1）80mg/kg，q12h，相当于头孢哌酮 50mg/kg,q12h，给药剂量偏小。生后第 11天注射用头孢哌酮钠钠（1:1）剂量