体格检查-四肢与关节检查7

1、四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合.主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。一、形态异常（一）肢体的形态异常1。匙状甲（koilonychia ）又称反甲，其特点为指甲中央凹陷， 边缘翘起，指甲变薄，表面粗 糙、干脆有条纹。病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原 疾病，偶见于风湿热及甲癣等 .匙状甲2。杵状指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指（acropachy）或鼓槌状指。其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180

2、度.杵状指（1）发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺 以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱 致指（趾）端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指（2）常见病因氢、代谢障碍及中毒性损害有关。认为 ，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张， （趾）甲隆起。1）呼吸系统疾病 大性骨关节病等.如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥2）某些心血管疾病如发绡型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。3）营养障碍性疾病如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等4）其他锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。3.爪形手（claw hand）病人患手的拇指处于外展位，拇指末节

3、指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷.手指不能并拢且小指不能外展。手稍向横侧偏斜.此种手部姿态称为 爪形手。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。扇形手5.猿形手(monkey paw)又称扁平手”。正中神经麻痹的体征之一。病人手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。食指与中指的掌面感觉常减退 .本征见于正中神经麻痹,爪形手4.扇形手(sector ha

4、nd)嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大， 手背厚而宽，皮肤皱纹多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。本征仅见于 肢端肥大症的病人。尺神经麻痹的爪形手 Sw hand of paralysis qf ulmr nerve麻风病的爪形手claw hand of leprosy(g嘴1筋空涧症的爪形手claw hard of syrin5oniyelia脊髓灰质炎的爪形手law hand ef pf111 myelitis肥厚性颈脊髓炎的Jit形手 claw harjd of Iwertrophic cervical myelitis(6)前臂蝌血性肌痉挛的爪形手 clav

5、hand of ischemic my os pa sn of forearm其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或棱骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕 管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。猿形手6.膝内、外翻 正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢， 如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“C形，称膝内翻(genua varum)或“O形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“那弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum ) 或“X形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。膝内外翻Rft内M膝内翻与胫骨内翻7。足内、外翻 正常人当膝关

6、节固定时，足掌可向内翻、外翻均达 35。若足掌部活动 受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。内翻足外翻足8.骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋 转功能发生障碍。9。平路足正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地 ，而足底中部内侧应稍微 离开地面.若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足( flat food )或平板脚, 多为先天性异常。平路足者不能持久站立 ，并影响长途行

7、走及行进速度.扁平足嘱受检者站于足印物查登上.检查署可通过检查费上的反光镇现祟是否存在扁平足.此方法比较简便直接，适用于门诊病人督查.足印检查法10。肌肉萎缩 某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。肌肉萎缩常见病因：脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩 多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。11。下肢静脉曲张 多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受 阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部 皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不

8、愈或遗留棕褐色瘢痕常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。下肢静脉曲张1下肢静脉曲张2下肢静脉曲张312.水肿 常见以下情况:(1)双侧肢体水肿可为压陷性水肿、非压陷性水肿1)压陷性水肿全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。双侧肢体水肿双侧肢体水肿2)非压陷性水肿双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症.(2)单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。1)静脉回流受阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。单侧肢体水肿(左股动静脉痿并左下肢深静脉血栓)2)淋巴液回液受阻 常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂,淋巴液外溢致纤

9、维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。称淋巴性水肿 (lymphedema)或 象皮肿(elephantedema )。淋巴液回液受阻象皮肿13。淋巴管炎 表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。(二)关节的形态异常.指关节形态异常 常见病变如下：(1)梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛，晚期明显强直、活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。梭形关节1梭形关节2鹅颈指(类风湿)(2)赫别登(Heberden )结节 多见于指末节指关节两侧，24cm大小，坚硬，无移动性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不

10、大。此征可见 于指骨性关节炎。痛风的结节与此类似。患骨性关节炎或骑风时，在远则指同关节处可发现骨性结节-赫别登结节(3)其他老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。同时常有其他关节病变.腕关节形态异常 常见疾病如下：(1)腱鞘滑膜炎 多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起， 触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起(2)腱鞘囊肿 多发生在腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起， 触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腱鞘囊肿(3)腱鞘纤维 脂肪瘤 多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌 腱时可随之移动

11、.(4)其他 腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变.3。膝关节形态异常常见疾病如下：(1)炎症 膝关节如有两侧形态不对称 ，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致， 见于风湿性关节炎发作期。膝关节炎(类风湿所致)(2)出血 若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。(3)关节腔积液 指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关 节屈曲成90。时，骸骨两侧的凹陷消失.触诊有浮动感并出现浮能现象(floating patella phenomenon )。检查方法为：病人平卧位，患肢伸直放松.检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节

12、上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内 的积液不能上、下流动，然后用右手示指将骸骨连续向后方按压数次。当按压时有骸骨与股骨关节面的碰触感，松开时有骸骨随手浮起感，称为浮能试验阳性。若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，酸骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感4。其他 痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破 坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成痿管经久不愈。最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。足部痛风石二、四肢运动功能检查四肢的运动

13、功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害 都会引起运动功能障碍或异常运动。因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何 为主。(一)检查方法1。观察日常的活动及步态：注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上 床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有 帮助。例如：(1)疼痛 患者表现为保护性跛行。当患足落地后，迅速更换健足起步。患肢迈步小；健足迈步大 而且步态呈现急促不稳.(2)下肢短缩 一侧短缩超过3cm时,常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。(3)关节强直一侧膝关节

14、直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕 半弧形前进。(4)足弓疾患患严重扁平足时，患足呈外翻位拖行。(5)先天性天脱位表现为摇摆步态。(6)脊髓灰质炎引起的弛缓性步态股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。臀大肌瘫痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。先天性髓脱位虫头肌瘫痛(右加)普大肌瘫庭conerLital disloca+icfli paralysis of qnidiideps paralysis of greatest gluteal orf hip joint(light)病理步态2。主动运动检查包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查（i

15、）肌力检查（详见第十一章有关内容）（2）关节运动功能的检查 正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。而正常人又因年龄、性 别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。1）关节活动角度的测量 测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确 的是用X线照片测，但后者不常用。具体操作步骤如下：先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。量角轨的轴线与关节轴线应一 致或者正确地画投影线于后者.确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。让被检查者运动其关节，记录关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位 0度法：先确定 每一关节的中立位，以中立位为 0度来计算

16、，中立位必须固定不动。例如肘关节直伸时为中立位0度，完全屈曲时可到140度。另一种是邻肢成角法：是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。例如 完全屈肘时前臂与上臂可成 40度角，伸肘时可成180度角。较大关节运动功能的检查，参阅。后伸(hyper abduction)二至二被动后伸-hyp er ex tens ion(3)外展(abduction)30例内收(adduction)20 30雕关节的活动范围屈曲屈屈(plantar lejcion)膝关节活动范围踝关节及足活动范围超伸(hypexeKtensionO )- 5 背屈(dorsiflgKicn20r 73口， j 一 (t

17、踝关节、跖屈(plant Ar flexiciii) 40背屈(doxsiflesion)用H Evers ion5 301 35内翻( insTBrsicm)3 T外展h举1STab diicing to upptrshoulderjam内收 adAucticin20041r0尼内旋4?田 internal rat st 外旋 45口 6。口 eirtemal rot art ten前屈上举ISO打口外旋位外屣上举130 lb dueing io upjer with tema.1 to141i.水平位局申45h 5O Jw工运即4 al extensicn 前施 1 exi onto* f

18、ct c肩胧关节 shouldei joint.、内旋t(t internal rot at ij外旋t(t ext e mal水平位前屈13T M horizar.talior.a b du ci ioC肩胧关节J .肩skculdw外展80后伸41extesnsion q(1)肩关节活动范围肘关节活动范围0(3)肩slicijlder(6)旋前(pionati on) F .月。“90腕关节活动范围(1)0掌腕关节earp a.1 joint)拇指各关节活动范围内收 aditiclion指(3关节inter phalange a.1、屈 Z0B YO* 0joint of hand 屈 f

19、lexicnSO0夕卜展 abduction 400掌揭关节ca Tometacarpaljc一对掌opposing palmsabduc七工on道伸30) hyp 师 号b duG gWn屈曲12。 bleion屈曲60掌指关节jn&t acarpoplial angealjoint of hand近恻寸前用关节piosiika.1 ititerph.alangealjoint at hand一外展3cly40 abduction远恻指间关节distal inlerph.al3ngealjoint of hand掌指关节外展ib duct ion ofKietac arpop h al an

20、g e aljoi of h.ad掌指关节刑攵 adduction of lUBtacaxpcphalang eal joint of hand手指各关节活动范围2)各关节的正常活动范围(1)肩关节 屈曲(上臂前举)可达 90。；伸(上臂后伸)可达45。；外展(肩关节固定)可达 90。；内 收时肘部可达前正中线；外旋约30内旋约80。(2)肘关节 只能作屈伸运动.握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部；伸直可成180。，如超过180。即为肘关节过伸.(3)腕关节 伸约40 屈约50 60；外展约15,内收约30 。(4)指关节 各指关节可以伸直，屈指可握成拳.(5)雕关节 屈曲时股前部与腹壁相贴；后伸可达30。外展约60。内收约2