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海口市托幼机构（学前班）卫生保健合格证申报审批服务表申报单位： （盖章）主办单位： （盖章）主办单位地址： 填表日期： 年 月 日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写申报者基本信息托幼机构名称办园性质园（所）长姓名法人代表托幼机构地址联系电话申报内容办园形式：寄宿制 全日制 其他招生规模人园舍总面积M2室内面积M2室外面积M2最高楼层数儿童厕所流动水工作人员数其中食堂人数保健医人数本年度实际招生人数原合格证号办学许可证号发证机关主管妇幼保健机构申报材料（所供材料有者请划“”）各项卫生保健制度、执行情况说明保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训班工作人员名单、健康证明书卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表本园各项卫生保健指标完成情况本年度各月膳食费收支情况以下信息由相关部门填写审批服务信息妇幼保健机构收到申请书日期 年 月 日 经手人签名：主管妇幼保健机构意 见 （公章） 日期： 年 月 日审批人员意见签名：日期： 年 月 日审批办主任意见签名：日期： 年 月 日行政审批领导意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名

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