精神疾病的临床用药

1、精神疾病的临床用药P199第十七章精神障碍袭向现代人 10月10日是世界精神卫生日“健康体魄+健康心理=美好人生”“承担共同责任，促进精神健康” 健康体格 +健康心理正常情绪愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜愤怒-暴怒沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛害怕-恐惧-恐怖紧张-惊慌病理情绪躁狂 偏执 敌对 抑郁 焦虑 惊恐精神疾病 以心里（精神）活动异常为主要表现的一大类疾病，表现为情感、思维和行为异常。精神分裂症情感性精神病（躁狂症,抑郁症）焦虑性神经官能症睡眠障碍精神疾病的治疗 药物治疗心理治疗工作调整环境改善用药原则 明确诊断用药个体化足量足疗程说明情况单一用药全程维持密切观察心理治疗同时抗精神病药 主

2、要用于治疗精神分裂症，也用于其他精神障碍疾病的一类药物抗精神分裂症药抗焦虑症药抗抑郁药镇静催眠药 精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。分为两型：急性期阳性症状为主（幻觉、妄想、思维障碍、行为障碍）慢性期阴性症状为主（情感淡漠，思维贫乏、社交能力降低，主动性缺乏）第一节 抗精神分裂症药 脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下精神分裂症的病因学说黑质纹状体 2.中脑边缘叶3.中脑皮质 4.结节漏斗DA能神经通路DA能神经通路及主要功能黑质纹状体 调控锥体外系运动功能中脑皮层 调

3、节认知、思想、感觉、 理解、推理能力中脑边缘叶 调控情绪和感情表达活动下丘脑漏斗垂体（结节漏斗）调控垂体激素分泌体温调节延髓化学感受区（呕吐中枢）调控呕吐反应 据DA受体与G蛋白的耦联关系和信号转导表现的特性，DA受体分为D1样和D2样受体。D1样受体通过Gs蛋白介导，激活AC，脑内cAMP升高；D2样受体通过Gi蛋白介导，抑制AC，脑内cAMP减少。DA受体抗精神病药作用机制DA受体DADAL-DOPA酪氨酸酪氨酸DADA受体DA受体拮抗剂D2典型抗精神病药吩噻嗪类 ：氯丙嗪硫杂蒽类：氯丙硫蒽丁酰苯类：氟哌啶醇非典型类抗精神病药苯甲酰胺类：舒必利苯异恶唑类：利培酮二苯二氮卓类：氯氮平 等抗精

4、神病药分类一、吩噻嗪类氯丙嗪 chlorpromazine 冬眠灵 wintermine主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物， 也可经过乳汁分泌口服易吸收、不规则，食物和碱性药物减少其吸收。肌内注射迅速、F为口服的3-4倍肝脏代谢，首过消除脂溶性高，易透过血脑屏障、胎盘屏障药物浓度：肺肝、脑脑内药物浓度是血药浓度的10倍吸收分布代谢排泄体内过程血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化有效血药浓度：100600ng/mL, 750ng/mL产生毒副作用氯丙嗪DA受体（D2D1）：抗精神病M-受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难、 视力模糊等）-受体：致血管扩张、体位性低血压阻断脑

5、内多巴胺受体 抗精神病作用机理，长期应用产生不良反应的基础 -阻断的受体药理作用对内分泌系统的作用对中枢神经系统的作用对植物神经系统的作用抗精神病作用镇吐作用对体温调节的作用对锥体外系作用1.中枢神经系统作用：（1）抗精神病作用：(-)中脑-边缘叶和中脑-皮质通路D2R 精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理（2）镇吐作用：小剂量:(-)延髓崔吐化学感受区D2- R 大剂量:(-)呕吐中枢a.止吐：对多种原因所至呕吐均有效 但对晕动病呕吐无效b.治疗顽固性呃逆镇吐强大（3）对体温调节的影响： (-)下丘脑体温调节中枢，使其调节失灵，机体随环境温度变化

6、而变化降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人 体温（注意与解热镇痛药比较）人工冬眠 低温环境冬眠合剂的组成：氯丙嗪异丙嗪哌替啶低温麻醉应用2.植物神经系统作用：（1）(-)-R ：扩血管、降BP 体位性低血压(易产生耐受性)（2）(-)M-R：阿托品样作用 （口干、便秘、排尿困难等副作用） 3.内分泌系统作用：(-)结节-漏斗通路D2-R催乳素抑制因子催乳素分泌促性腺激素 FSH、LH 延迟排卵生长激素生长发育迟缓，试用于治疗巨人症糖皮质激素抑制乳房肿大泌乳1. 精神分裂症 2. 呕吐和顽固性呃逆 3. 低温麻醉与人工冬眠临床应用b.对阴性症状(抑郁、情感淡漠、行为退缩)疗效 差甚至加重

7、病情a.主要用于阳性症状(幻觉、妄想、兴奋躁动、 紧张不安) c.口服，小计量开始。一般有效量:300-600mg/d1. 精神分裂症 200-300mg/d 400-500mg/d600-800mg/d有效剂量维持1月缓慢减量（半年到2/3,再至1/3） 维持2年左右，停药逐渐减量。肌内注射：25-50mg/次；静脉注射: 50mg/次2. 呕吐和顽固性呃逆 a. 多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及 各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐b. 对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效， 前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕 小剂量口服：12.5-25mg/次，2-3次/d肌内注射：25mg/次3. 人

8、工冬眠提高机体对缺氧的耐受力减轻机体对伤害性刺激的反应严重创伤、感染性休克、高热惊厥冬眠合剂异丙嗪 50mg哌替啶 100mg氯丙嗪 50mg体温基础代谢组织耗氧量人工冬眠 5%葡萄糖注射液250mL溶解后静脉滴注1. 常见不良反应：中枢抑制：嗜睡、淡漠、无力M受体阻断：口干、便秘、视力模糊受体阻断：血压下降，直立性低血压不良反应2.椎体外系反应 （1）急性椎体外系 运动障碍帕金森氏综合症 急性肌张力障碍静坐不能由于阻断黑质、纹状体中的DA受体原因：阻断DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进治疗：苯海索（安坦）肌张力增高,面具脸,动作迟缓,肌震颤,流涎病人张口,伸舌,斜颈,呼吸运动障碍患者坐立不安

9、,反复徘徊（2）迟发性运动障碍： 代偿性DA受体数目、敏感性 反馈性突触前膜DA释放 黑质纹状体通路DA能神经功能Ach能神经功能 原因表现不自主,节律性刻板运动,出现口-舌-颊三联症，病人吸吮，舐舌，咀嚼苯海索可加重3. 急性中毒反应: 一次服用大量氯丙嗪 抢救：洗胃、对症处理、中枢兴奋药、严重者进行血透，升压应用NA(不用AD)症状：昏睡、血压下降至休克，心肌损害，昏迷至死 禁忌证: 癫痫,昏迷,肝功能不全者 3.药源性精神异常：意识障碍、兴奋、躁动、消极、抑郁、幻觉等停药4.内分泌紊乱：催乳素增多、性激素减少5.过敏反应: 皮疹,皮炎,肝细胞内微胆管阻塞性黄疸6.神经松弛剂恶性综合症：为

10、高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭； 治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗抗精神病药的作用阻断D2受体抗精神病药抗精神病作用体位性低血压口干、便秘、视力模糊阻断受体阻断M受体结节漏斗通路黒质-纹状体通路中脑-皮质通路中脑-边缘系统通路催乳素增高，促性腺激素减少，促皮质激素减少，垂体生长激素减少锥体外系综合症：运动不能；静坐不能；急性肌张力障碍，迟发性运动障碍增强其他中枢抑制剂的药理作用,联合要调整剂量抑制DA受体激动剂左旋多巴、溴隐亭药理作用肝药酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平等）加速氯丙嗪代谢与苯巴比妥类药物合用，两者血药浓度都降低；与普萘洛尔合用，血药浓度都升高。与抗心律失常药胺

11、碘酮、普鲁卡因胺，与阿托西汀合用，可致心律失常药物相互作用麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、抗组胺类药物老年人耐受性减低，剂量减少，增量要缓慢。逐渐减量停药，不可骤然停药。儿童、孕妇、心血管疾病的老年人、肝肾功能障碍、青光眼、帕金森患者慎用。有癫痫或昏迷史禁用用药期间要检查血象、肝功能、心电图。注意事项其他吩噻嗪类药物药物抗精神病(mg/d) 镇静 锥外系降压作用氯丙嗪25300+( im）+（ po）氟奋乃静220+三氟拉嗪520+奋乃静832+硫利达嗪150300+如何看待药物的副作用天平效应 急性期康复期减少副作用提高疗效减少副作用提高疗效抗精神病药物的使用原则 药量逐渐加量 最低有效剂量 逐

12、渐减量 维持治疗 时间抗精神病药的使用原则缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异药物的选用阳性症状为主 第一代药物氯丙嗪(代表药物）、氟哌利多醇、奋 乃静 ； 也可选择第二代药物利培酮、奥氮平。 两类药物疗效相当阴性症状为主 首选第二代，慎用 氯氮平 第二代疗效好 药物治疗分期1、急性治疗期 4周2、巩固治疗期 剂量原则上维持急性期的药物剂量 疗程一般3-6周3、维持治疗期 缓慢减量，减至原固定剂量的1/3至1/2。时间不少与2-5年。类别抗精神病作用其他作用临床应用用法用量

13、注意事项丁酰苯类（氟哌啶醇）50倍锥体外系反应80%精神分裂躁狂、焦虑、戒断0.5-2mg/次10-40mg/d2-4mg/d个体化用药减量停药硫杂蒽类（氯普噻吨）弱镇静、抗焦虑、抗抑郁伴有焦虑、抑郁的精裂50-200mg/d400-600mg/d个体化用药减量停药癫痫病禁用非典型抗精神病药（舒必利）相当止吐抑制胃液慢性精分更年期精神病100mg/次400-800mg/d躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用其他抗精神分裂症药物WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11（男5.8 ，女9.5 ），患者共达3.4亿WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约15的抑郁症患者最终以自杀了结一生；中国每年

14、有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症 第二节 抗抑郁药典型症状（三主症）情绪低落、压抑、郁闷兴趣减退、愉快感缺失精力缺乏、注意力不集中抑郁症的临床表现抑郁症的分类病因反应性抑郁内源性抑郁发作类型单相型抑郁双相型抑郁（躁狂-抑郁）发病年龄更年期抑郁老年性抑郁无助：感觉孤立无援，别人帮助无济于事无望：对现在和未来都没有希望甚至绝望无价值：自己所作事情甚至存在对自己、他人和社会都毫无价值三无无助、无望、无价值自责：过分责备自己或夸大过失和错误自罪：毫无根据认为自己有严重过失或错误，甚至坚信犯了罪恶，对不起所有人，应受惩罚赎罪自杀：自觉的以结束自己生命为目的的行为51三自症状

15、自责、自罪、自杀“单胺”学说-脑组织5-HT 脑NE：抑郁-情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等发病机理不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-63106 August 2022545-HT、NE功能不足的表现5-HT：抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、恐怖症、强迫症、对食物的渴求、贪食NE：注意力不集中、记忆力下降、信息加工过程缓慢、精神运动迟滞、疲乏06 August 202255药物对5-HT和NE的选择性KiS (Ki Uptake NA/Ki Uptake 5-HT)非选择性单胺再摄取抑制药三环

16、类抗抑郁药NE再摄取抑制药5-HT再摄取抑制药丙米嗪（imipramine，米帕明 ）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西汀（amitriptyline，百忧解）抗抑郁药分类三环类抗抑郁药 -丙米嗪 imipramine1. 中枢神经系统： 正常人: 安静、嗜睡、头晕、困倦 抑郁病人：精神振奋，情绪高涨， 机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NA）及5-羟色胺的再摄取 2. 植物神经系统：阻断M受体 阿托品样作用 13. 心血管系统：抑制多种心血管反射，易致低血压及心律失常抗胆碱作用：口干、便秘、尿潴留、视力模糊、眼内压 升高等，前列腺肥大及青光眼患者禁用心血管系统：体位性低血压、

17、心动过速、心律失常和传 导阻滞精神异常反应：老年人或用药过量出现谵妄、恐怖症 只适用于单相型抑郁症（躁狂发作）不良反应 临床应用1.治疗抑郁症:治疗内源性,更年期抑郁症 反应性抑郁症起效缓慢，连续用药2-3周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治2.遗尿症 25mg/次，2-3次；隔天增加50mg/d；常用剂量150-250mg/d，最多300mg/d，3-4周疗效明显巩固治疗4周缓慢减量（至1/2），维持3年个月左右，停药逐渐减量，整个疗程68个月。睡前：25-50mg/次，当晚奏效。总疗程不超过3个月，逐渐减量停药选择性NA摄取抑制药抗抑郁，抗焦虑起效

18、迅速NE再摄取抑制药-马普替林（maprotiline）5-HT再摄取抑制药-氟西汀（amitriptyline，百忧解）全球处方量最大的抗抑郁药脑内5-HT缺乏为主的抑郁症不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与三环类相仿或略优抑郁症（DEPRESSION）自我处理守則Demand标准放低Esteem自我信心提升Positive正向思考第一Relax放松心情Exercise定时运动Source寻求资源Share经验分享，多参加人际互动Initiate着手助人Obedience定期健检Normal恢复健康06 August 202263SSRIs的作用机理一、抑制5-HT再摄取二、增加5-HT释放

19、三、5-HT1A/5-HT1B/1D受体去敏四、其他06 August 202264SSRI,何为选择性？是指选择性地作用于5-HT再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-TH亚型的作用是非选择性的 也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。而对其他神经递质几乎无影响。06 August 202265SSRI的药效学特性和临床意义药效学特性临床意义与和 肾上腺素能受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低对心血管系统影响小心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等锥体外系的副反应震颤、共济失调等无镇静样副反应，对患者的认知

20、和精神运动性活动无损害低血压、镇静、头晕、体重增加等抗胆碱能方面的副反应很少口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留等与组胺受体亲和力低06 August 202266SSRI的特点小结（优点）疗效与三环类相当起效时间1-3周或以上 除5-HT外对其他受体几乎没有影响，因此副作用少不降低抽搐阈值，因此不会像三环类那样促发EP对心脏没有毒性，用于心脏病人较安全大多数的半衰期较长，每天只需要服药一次过量服用安全性较大06 August 202267SSRI的特点小结（缺点）因为激动5-HT2受体，影响性功能,长期用药时依从性受影响因为激动5-HT3受体，产生恶心、呕吐、食欲下降等副反应，刚开始用药时

21、尤其明显某些SSRI抑制P450同功酶2D6和3A4，会干扰不少抗精神病药物和三环类药物以及某些躯体疾病治疗药物的代谢对抑郁症的疗效尚未突破，对严重抑郁或伴自杀的病例的疗效还不太理想，须注意06 August 202268尽管如此，迄今SSRI仍是临床上一线的抗抑郁药氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明06 August 202269换药后约50%的病人有效转换有效率SSRI to TCA46-73%SSRI to 其它 SSRI50-60%SSRI to 文拉法辛33-70%SSRI to丁氨苯丙酮56%SSRI to米氮平67%Howland RH, Thase M. J Pract Ps

22、ych 1999; 5:216-2306 August 202270抗抑郁药合并使用: 综述合用MAOI + TCASSRI + TCASSRI + SSRISSRI/SNRI +丁氨苯丙酮SSRI +吗氯贝胺SSRI + NaSSALam et al, J Clin Psychiatry 2002证据开放/RCT开放/RCT 开放开放开放开放/RCTx3结果75/135 (56%)85/139 (61%)12/13 (92%)35/46 (76%)14/30 (47%)43/73 (59%) 结论: 在难治性抑郁症中支持合并使用抗抑郁药策略的证据还非常少。06 August 202271合并

23、使用抗抑郁药的风险和好处好处增加作用机制协同效应?建立在对第一个药物部分有效的基础上目标定在特定的残留症状?较低的个体化剂量 较少的副作用?第二个药物“治疗”第一个药物的副作用?Lam et al, J Clin Psychiatry 2002风险永远都不能确定是否两个药物都是必要的增加坚持治疗方案的负担?更多副作用? 比单药治疗更贵?06 August 202272药物 通常有效 剂量范围 剂量(mg/天)西酞普兰20-40 mg10-60 mg氟西汀20-40 mg10-80 mg氟伏沙明100-200 mg50-300 mg帕罗西汀20-40 mg10-60 mg舍曲林50-100 mg

24、50-200 mgAdapted from Canadian Guidelines 2001,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 2001SSRIs 剂量使用06 August 202273总结抑郁症是一种慢性的和/或高度复发的疾病治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解以达到长期康复的目标。长期使用耐受性（好）以及持久的疗效是病人坚持服药的关键。氯丙嗪卡马西平, 丙戊酸钠碳酸锂 第三节 抗躁狂症药发病机理：“单胺”学说-脑组织5-HT脑NE：躁狂-情绪高涨，联想敏捷，活动增多脑NE：抑郁-情绪低落，闷坐不语，自罪自责碳酸锂 （L

25、ithium carbonate）抗躁狂作用：治疗量对正常人的精神行为影响小，可使躁狂症患者言语、行为恢复正常 机制：(-)脑内NA及DA释放(+)摄取突触间隙NA浓度临床应用 1.躁狂症：急性、轻度躁狂。 2.躁狂抑郁症：躁狂和抑郁交替发作。至今仍是双相情感障碍躁狂发作和预防复发的首选药物 3.精神分裂症的兴奋躁动状态:与抗精神病药合用有协同作用不良反应 1. 轻度毒性症状：恶心, 呕吐, 细微震颤 2. 中枢症状：精神紊乱，反射亢进, 共济失调, 明显震颤，昏迷, 死亡 安全范围小 治疗浓度：0.8-1.5 mmol/L 2 mmol/L 中毒 Li+ 的理化性质与Na+ 类似中毒时输入N

26、aCl 可加速Li+ 的排泄 抗躁狂抑郁症药的比较抗抑郁症药代表药: 丙咪嗪机制:(-)突触前膜对NA及5-HT 再摄取间隙NA浓度 不良反应: 阿托品样副作用， 心血管系统副作用安全范围窄轻度毒性症状CNS 症状中毒时 (-)脑内NA及DA释放，并(+)摄取 间隙NA浓度 碳酸锂抗躁狂症药第五节 抗焦虑药【病因】未明【治疗】1. 心理治疗：消除诱因2. 药物治疗：苯二氮桌类、丁螺环酮等思 考 题1、氯丙嗪的药理作用和临床应用有哪些？2、氯丙嗪的锥体外系不良反应有哪些？THANK YOU抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制1996年世界卫生日的主题是：积极的形象，积极的行动1997年世界卫生

27、日的主题是：女性和精神卫生1999年世界卫生日的主题是：精神卫生和衰老2000年世界卫生日的主题是：健康体魄+健康心理=美好人生2001年世界精神卫生日的主题是：行动起来，促进精神健康2002年世界精神卫生日的主题是：精神创伤和暴力对儿童的影响2003年世界精神卫生日的主题是：抑郁影响每个人2004年世界精神卫生日的主题是：儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为2005年世界精神卫生日的主题是：身心健康、幸福一生2006年世界精神卫生日的主题是：健身健心，你我同行2007年世界精神卫生日的主题是：健康睡眠与和谐社会2008年世界精神卫生日的主题是：同享奥运精神,共促身心健康2009年世界精神

28、卫生日的主题是：行动起来，促进精神健康2010年世界精神卫生日的主题是：沟通理解关爱心理和谐健康2011年世界精神卫生日的主题是：承担共同责任，促进精神健康2012年世界精神卫生日的主题是：精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年2013年世界精神卫生日主题：发展事业、规范服务、维护权益2014年世界精神卫生日主题：心理健康，社会和谐五.氯氮平 属苯二氮卓类特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的5-HT、DA受体。几无锥体外系不良反应不良反应：粒细胞缺乏（检测血象）06 August 202285中断治疗的影响因素与病人交流不良 给予的治疗不符合患者的需要 治疗持续时间不足 动机不强；不喜欢服药；病耻感没有可察觉的症状缓解过早认为症状已经解决药物费用 副反应起效慢复杂的加量和减量方案对共病症状无效医师相关问题病人相关问题药物相关问题Masand P. Clinical The