恶性腹腔积液的护理常规

1、5/5恶性腹腔积液的护理一、护理评估1、评估患者病情及生命体征，询问患者有无呼吸困难、腹胀、乏力、活动困难等情况。2、评估患者腹围大小及腹部皮肤情况。3、向患者解释腹腔引流的目的，取得配合。4、观察引流液的颜色、性质、量并挤压引流管，以判断引流是否通畅。二、护理措施1、协助患者取半卧位，以利于引流，改善呼吸。2、观察穿刺点有无红肿、疼痛、渗液；贴膜有无卷曲、松动，必要时予以换药处理；每日更换引流袋1次，保持引流通畅；妥善固定引流管以预防管道滑脱；引流袋不得高于引流平面，防止逆行感染。3、准确记录腹腔引流量，并严密观察其颜色、性状和有无出血等情况，做好引流液的细菌学监测。4、控制腹腔引流速度、引

2、流量，第一次放液量应1000毫升，第一天1500毫升，以后每天不得超过3000毫升，引流过程中观察患者呼吸、血压的变化。5、腹腔灌注化疗时协助患者取坐位，灌注过程中观察患者有无心慌、胸闷、呼吸困难及腹痛情况。6、注药后尽量在24小时内不引流腹水，以延长化疗药在腹腔内的作用时间。7、置管期间及拔管后48小时内禁止淋浴，沐浴时注意避开置管部位防止潮湿，并仔细观察伤口有无渗液，一旦发现异常，应立即行伤口换药处理，杜绝感染源。三、健康指导要点1、告知腹腔引流的目的及配合方法，嘱患者不得自行拔出引流管。2、指导患者注药后1-2小时内应每15分钟更换体位，以利于药物在腹腔内分布均匀。3、腹水患者应进低盐饮

3、食，嘱患者在治疗后进高蛋白、高维生素饮食，保证充足休息。四、注意事项1、注意观察患者化疗反应，如呕吐、腹泻等。2、注意观察患者有无腹胀、腹痛，谨防肠梗阻。3、引流量较大时需束多头腹带，以防腹压骤降、因内脏血管扩张引起血压下降或休克。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专

4、科护理特点。监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长宽深）、渗出液情况、处理措施及转归。执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理记录时间地点主持人查房类型业务 管理 教学主题主查人患者姓名床号护理级别诊断责任护士简述病人