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1、PAGE 8 - 3 - - 0 -附件1泉州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书申请单位： 申请时间： 年 月 日填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”栏：由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”栏：是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”栏：由医疗机构填写申请签约定点医疗机构的意向。五、最后一栏由各级医保经办机构负责填写。六、医疗机构提交本申请书时，另需附加以下材料（附表1-1附表3-9）：1、医疗机构执业许可证正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可

2、证（核验原件收存复印件）；2、医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料（复印件）；3、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明等经营场地面积证明材料复印件（核验原件收存复印件）；4、单位法人代表公民居民身份证复印件、授权委托书、代理人身份证原件及复印件；5、单位银行账户信息的证明材料；6、医师、护师（士）专业技术资格证、医师执业证书；全科医师资格证、医师执业证书；医技人员专业技术资格证（核验原件收存复印件）；7、药品、医用耗材购进（配送）、使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）；8、临床、医技科室信息登记表、医师信息登记表、

3、护理人员信息登记表、医技人员信息登记表（详见附表）；9、大型医用设备清单、其他医用设备清单（附设备发票复印件）（详见附表）；10、单位所有员工参加社会保险并缴纳社会保险费的有关材料；11、承诺书（详见附表）；上述材料均需加盖申请单位公章，并提供电子版拷贝。机构名称机构代码法定代表人所有制形式公 立 民营(营利性) 民营(非营利性) 服务项目仅使用个人账户 普通门诊 特殊门诊 住 院 服务类别城镇职工医保 城乡居民医保 生育保险 全部医保 医院等级邮政编码单位地址主体经营场所面积 社会保险参保单位保险编号基本医疗保险管理部门联系人联系电话医疗机构执业许可证号单位开户银行及帐号卫 生 技 术 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室情况临床科室： 个；医技科室： 个床位情况核定床位： 张；实际开放床位： 张申

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