冠状动脉粥样硬化

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病定义III冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄.阻塞,导致心肌缺血.缺氧/甚至坏死而引起的心脏病;冠状动脉功能性改变（痉挛）；统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏定义冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄.阻塞f导致心肌缺血缺氧f甚至坏死而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛），统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病易患因素、危险因素年龄40y性别男：女（2:1）职业饮食西方东方HDLApoA有保护作用收缩压.舒张压吸烟与吸烟支数正相关糖尿病肥胖遗传其他:高尿酸.胰岛素抵抗.高半胱氨酸血症二、临床分型（5型）二、临床分型（5型）无症状型冠心病（silent-隐

2、匿型冠心病）心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛非Q波心肌梗死急性Q波心肌梗死和心源性猝死。冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后,随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。-但近来已肯定炎症也是ACS发病的重要因素。X综合征：典型心绞痛症状运动负荷试验阳性麦角新碱试验前后冠状动脉造影阴性定义:冠状动脉供血不足,心肌急剧的.暂时的缺血.缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。一

3、、发病机制心肌缺血.缺氧引起疼痛心肌供血.氧一心肌需血.氧产生矛盾缺血缺氧一心肌内代谢产物(孚L酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质;或类似激肽的多肽类物质)积聚一刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢”产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段(T1-5)的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指,尤其是在左侧”而多不在心脏解剖位置处。心肌氧耗影响因素由心肌张力、心肌收缩力和心率决定。用心率收缩压（二重乘积）来评估二、临床表现1.症状:典型的心绞痛发作常有以下特点诱因常由于体力劳动.情绪激动.饱餐.吸烟和寒冷所诱发,胸痛发生于劳力或激动当时,典型的心绞痛常在相似的劳动条件或强度下发

4、作部位胸骨体上段或中段的后方,可波及心前区;:大小如手掌,界限不清放射痛:左肩、左臂前内侧直至小指无名指上至颈部、下颌及咽部下至上腹部并伴有消化道症状性质压迫.发闷和紧缩感,有时有濒死感,为钝痛,迫使病人停止动作,直至症状缓解。持续时间及其缓解方式1-5分钟fv30分钟休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。2.体征不发作时,无特殊表现发作时,常呈焦虑状态血压増高心率増快心尖部第一心音减弱出现第四心音（心房性）奔马律（由于左心室功能减低,舒张末压増高，心房收缩力増强而产生）心尖部可听到中.晚期收缩期杂音（乳头肌缺血时,可发生暂时性二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂（由于左心室收缩功能的减

5、弱r其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼二时更为明显）三、辅检心电图：心绞痛未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗塞的心电表现心绞痛发作时:以R波为主的导联上可有ST段压低有T波低平或倒置。假性正常化动态心电图(Holter)3个1标准ST段水平或下斜压低ST段改变持续lmin间隔lmin注：ST段原压低的则需在原有基础上再压低运动负荷试验:以运动増加心脏负荷诱发心肌缺血使其出现缺血症状和心电图改变。常用的有分级踏板IIIIII和蹬车试验。阳性标准：ST段水平或下斜型压低nO.lnw,持续续降低,提示有严重的多支冠状动脉疾病和心功能不

6、全监测运动前.中.后血压和心律,血压或心率呈现持III运动中有步态不稳室速血压下降者应即刻终止运动，运动试验的禁忌证:心肌梗塞急性期不稳定型心绞痛心力衰竭严重心律不齐。放射性核素检查201铠-心肌显象（冷显像）正常心肌能摄取冠状血ill流中201铠而显象f缺血心肌不显象f呈缺血区灌注缺损,201铠运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病人,使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。III99m得心腔造影静脉内注射焦磷酸亚锡被红细胞吸附后,再注射99m得f使红细胞标记上放射性核素而使心腔内血池显影。可测左心室射血分数及显示室壁局部UIII运动异常。冠状动脉造影:经皮穿刺从股动脉插入特制导管推送至主

7、动脉根部分别置于左.右冠状动脉口,注入造影剂,显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方法。是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。一般认为,管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供,5070%也有走意义。冠状动脉造影的适应证：（诊治）需明确冠状动脉对在内科治疗下心绞痛仍较重者,病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。冠状动脉内超声临床分型劳累性心绞痛1.稳定型心绞痛2初发型心绞痛3.恶化型心绞痛自发性心绞痛1.卧位型心绞痛2变异型心绞痛3.急性冠脉功能不全（中间综合征）4梗死后心绞痛混和性心绞痛劳累性心绞痛指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量増加所诱发的心绞痛,休

8、息或含硝酸甘油迅速缓自发性心绞痛(anginapectorisatrest)心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量増加,与冠状动脉血流储备减少有关,与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长,程度较重,且不易为硝酸甘油所缓解。劳累性和自发性心绞痛混合出现,由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固走地减少,同时又发生短暂的再减损所致五、心绞痛严重度分级六、诊断据疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，年龄40岁以上并有冠心病易患因素,能除外其他原因所致的心绞痛,即应考发作不典型静息心电图无改变者应根据病情复查发作时心电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。心电图监测或运动试验无心绞痛发作而出现

9、缺血型ST段改变者，应逬行放射性核素心肌灌注显象检查,必要时进行冠状动脉造影可明确诊断。七、鉴别诊断心绞痛须与急性心肌梗塞.心脏神经官能症相鉴别。不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与溃疡病.胆道疾患及膈疝相鉴别。心绞痛放射至胸部或肩背部者须与胸膜炎.肋间神经痛.脊柱或肩关节炎鉴别。J预后决定预后的主要因素是冠状动脉病变范和心功能。九、防治预防：合理瞎食（低盐、低脂、低糖、戒烟），适度运动，调脂治疗，抗血小板治疗治疗:除冠心病的基本治疗外，治疗重点在改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧，制止心绞痛的发作及防止具复发。(-)发作时的治疗1休息发作时立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消除。2吸氧3

10、药物治疗使用作用快的硝酸酯制剂。舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mgl-2分钟即能缓解；含化硝酸异山梨酯5-10mg,2-5分钟有效;硝酸异戊酯DRA10-15秒即可奏效。副作用有头昏.面红.心悸.偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片刻,青光眼忌用。4镇躺IJ硝酸酯制剂作用机理:訓II周的需氧扩张冠状动脉,降低其阻力増加其血流量外心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌III血管扩张,减少静脉回心血量,降低心室容量.注:长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低,停用10天以上f可恢复有效。(-)缓解期的治疗消除诱因调节饮食.禁绝烟酒.减轻精神负担适当锻炼，不稳定心绞痛则需休息使用抗心绞痛药物预防发作

11、使用作用持久的抗心绞痛药物心绞痛治疗药物A硝酸酯制剂P受体阻滞剂（P阻滞剂）A钙通道阻滞剂A抗血小板药物及抗凝治疗（三）中医中药治疗根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主,有活血.化瘀、理气.通阳.化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳.脏腑、气血为主、有补阳.滋阴.补气血.调理脏腑等法。具中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花.川戢蒲黄.郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸.苏冰滴丸.竞胸丸、保心丸.麝香保心丸等）最为常用。此外,针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。（四）其他治疗低分子右旋糖軒或径乙基淀粉注射液”250500ml/d#静脉滴注1430天为

12、一疗程，作用为改善微循环的灌流,可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素.溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛高压氧治疗增加全身的氧供应,可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供,也可考虑应用兼有早期心力衰蝎者治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剤。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架（intracoronarystent）安置激光冠状动脉成形术（PTCLA）冠状动脉斑块旋切术（coronaryatherectomy）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经周围动脉逆行送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位,向球囊内注入造

13、影剂使之扩张,造成血管内膜撕裂重新塑形管腔,使病变征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。处管腔扩大.III理想的指征为:心绞痛病程（V1年）药物治疗效果不佳病人失健;1支冠状动脉病变，孤立的局限性或不完全性狭窄;病变在近端/管腔狭窄50%病变范围长度V15mm,无钙化的向心性狭窄有较好的左心室功能和侧支循环。近年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再岀现心绞痛亦用本法治疗#但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右但术后36个月内#25%35%病人再发生狭窄。冠状动脉内支架置入术将金属或塑料制成的支架置入病变的冠状动脉内支撑其形术的补充。管壁，以保持管腔内血流通畅，是经皮

14、腔内冠状动脉成UIII(六)外科手术治疗主动脉冠状动脉旁踣移植手术(CABG)取病人自身的大喘静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端呦合在有病变的冠状动脉段的远端,引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术,_次手术可同时作多支旁路移植，认为缓解心绞痛有较好效果。CABG手术适应征:左冠状动脉主干病变稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活恶化型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗塞后心绞痛的病人病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上.狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。其中左冠状动脉主干病

15、变或右冠状动脉主全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征最强。（七）运动锻炼疗法谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展提高体力活动的耐受量,改善症状。（八）不稳定心绞痛：等同于心梗处理。心肌梗死定义:心肌缺血坏死。在冠脉病变的基础上,发生冠脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致不可逆的心肌坏死。表现为持久的胸骨后剧痛、酶血升高、心电图进行性改变。一、病因和发病机制A1粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血.管腔内血栓形成或血管持续痉挛,使冠脉主全闭塞。2粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降（休克.脱

16、水.出血.夕卜科手术或严重心律失常）,冠脉灌流量减少。3心肌需氧量猛增（重体力活动.倩绪过分激动或血压剧升）心肌梗塞往往发生于饱餐后（尤其是进食大量脂肪）；安静睡眠时;用力大便后。冠状动脉病变心肌病变心肌病变心肌病变三、病理生理右室梗死：右心衰竭,右房压f,COIBpl急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级（按症状.体征分）I级是左心衰竭代偿阶段口级有左心衰竭，肺部湿罗音v1/2肺野in级为肺水肿IV级为心原性休克*V级肺水肿和心原性休克同时岀现，是泵衰蝎的最严重阶段,90%死亡!1!h临床表现1.先兆2症状胸痛：类似心绞痛，但无诱因z程度重,持续时间长,不能缓解,病人常烦躁不安.

17、出汗.恐惧或有濒死感;全身症状:发热等;胃肠道症状；(Ob律失常：24h内最多见,1-2周内，前壁心梗室性心律失常最多见，下壁心梗传导组滞多见。(5脈血压,休克；(6恥衰。心脏:心界増大,心率増快或减慢,第一心音减弱,第四心音奔马律z心包摩擦音z心尖收缩期杂音血压：降低五、辅检1.心电图:特征性改变.动态演变病理性Q波坏死区的波形向坏死心肌的导联ST段抬咼呈弓背样损伤区的波形T波倒置缺血区的波形面向损伤区外周的导联心电图演变过程分期心电图定位2.放射性核素检查：99mTc-B磷酸盐热点成像急性期适用201TI冷点成像一慢性期适用超：室壁节段性收缩活动减弱4.心肌酶谱：六、诊断六、诊断七、鉴别诊

18、断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离并发症1.乳头肌功能失调或断裂2心、脏破裂少见,1-3%,一周内出现3栓塞1-6%12周4室壁瘤:5-20%急性期为假性室壁瘤5心肌梗死后综合征10%九、治疗应加强在住院前的就地抢救工作治疗的原则是：保护和维持心脏功能,改善心肌血液供应,挽救濒死心肌,缩小心肌梗塞范围,及处理并发症防止猝死。（-）一般治疗A1休息：绝对卧床一周（现可减少）A3.监护：57天!1!周）第一周绝对卧床第二周床上.床边四肢活动第三周室内活动第四周室内外适应活动准备岀院A5止痛：尽快解除患者疼痛:度冷丁、吗啡硝酸甘油（二）再灌注心肌1溶解血栓治疗:药物:尿激酶.链激酶

19、H-PA2PTCA+Stent比溶栓治疗更有效.开通率高,并发症少。急诊PTCA只处理犯罪血管（三）治疗并发症：1.消除心律失常：现不主张预防性应用抗心律失常药;2.治疗心衰:扩血管.利尿为主，24h洋地黄相对禁忌#可勺用非洋地黄正性肌力药;3.其他并发症的处理。、般治疗休息：绝对卧床一周（现可减少）吸氧监护：57天4.护理:（四周）第周绝对卧床第二周床上.床边四肢活动第三周室内活动第四周室内外适应活动准备出院二、止痛：尽快解除患者疼痛度冷丁硝酸甘油三、再灌注心肌1-溶解血栓治疗药物：尿激酶、链激酶100-150万U,30-60minrt-PA100mgz90min+肝素3-5天适应征：胸痛持续30minz硝酸甘油无效相邻两个或更多导联ST段抬高肢体导联0lmV.胸导02mV发病4-6h内年龄W70岁禁忌证