小儿肠内营养支持曾健生课件

1、首都医科大学附属北京儿童医院曾健生小儿肠内营养支持患者营养不足/不良的原因摄入不足口腔,食道疾患,各种疾病导致的进食不能/不足能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:烧伤, 呼吸衰竭饮食行为的改变需求增加创伤, 手术, 感染发热,药物：升压药物、儿茶酚胺消化吸收障碍消化障碍: 胰,肝,胆疾病吸收障碍:肠道炎症, 短肠综合症临床营养支持的重要性纠正代谢失衡减少感染等并发症促进康复增强各种治疗手段的效果减少医疗费用，改善病人生活质量营养支持的方法肠内营养肠外营养肠内营养+肠外营养临床营养方式选择营养评估中度以上营养不良营养正常正常饮食轻度营养不良或具有潜在危险需要营养支持经口进食是否能满

2、足营养要求是否胃肠功能是否正常否TPNEN + PNEN，整蛋白制剂口服营养补充需要四周以上是需要四周以下鼻胃肠管饲长期管饲，如经皮造瘘吸收障碍EN，要素制剂中断营养摄入的结果唾液和消化道分泌的抑制胃肠道运动的抑制内脏血液循环的抑制有益菌群的减少和抑制肠粘膜的萎缩增加了潜在致病微生物的毒性增加细菌移位的机会增加肠源性感染的发生增加了脓毒病的发生机会和严重度肠内营养 vs. 全肠外营养有首选途径存在吗 ?IF THE GUT WORKS， USE IT，如果胃肠功能存在，就要利用它 !ASPEN (美国肠内肠外营养学会)BAPEN (英国肠内肠外营养学会)法国肠内肠外营养学会ESPEN(欧洲肠内

3、肠外营养学会)AGA (美国胃肠病学学会)肠内营养enteral nutrition经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠 或空肠主要用于经口进食不能保证能量和营养需求，而又保留足够胃肠功能的患儿。肠内营养指征年龄1月年龄2岁，体重下降或不增3月体重/年龄或身高/年龄的改变超过2个标准差肱三头肌皮肤皱褶厚度持续低于该年龄组儿童的第5百分位经口获取的能量少于需求量的80%身体残疾儿总喂养时间4h/d肠内营养适应症经口摄食不足吸吮和吞咽功能异常早产儿、唇腭裂畸形上消化道先天畸形：气管食管瘘外伤和大面积面部烧伤、口腔肿瘤、头颈部癌症严重疾病-昏迷、机械通气严重胃-食管返流精神疾病：厌食

4、、食欲差、抑郁消化吸收障碍短肠综合症炎性肠病食物不耐受或过敏导致的吸收不良婴儿迁延性腹泻胰腺功能不全肠内营养禁忌症胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻真性肠麻痹机械性肠梗阻坏死性小肠结肠炎严重的腹腔内感染肠内营养的优越性更符合人体的生理：保护胃肠粘膜，防止细菌移位更少的临床并发症：减少感染和代谢并发症更经济的医疗花费：胃肠外营养的20%更安全方便的营养：可口服、管饲可供给患者谷氨酰胺：促进小肠上皮增生，防止肠粘膜萎缩。肠内营养介入的时机在非应激状态下, 禁食三日在应激状态,或是已有营养不良存在时, 连续三天能量和蛋白质的摄入低于机体需求量的75%严重创伤后24-48小时可减少并发症小儿肠内营养需要量1.

5、液体早产儿 体重1000g: 100150ml/kg.d婴儿及儿童 Holliday-Seegar公式计算法(ml) 110kg 100/kg 1120kg 1000+50/kg 20kg 1500+20/kg成人：每千卡热量-1ml水儿童：每千卡热量-1.5ml水蛋白质年龄蛋白质（g/kg.d）早产儿401岁3.03.516岁2.02.5612岁2.0成人1 需要量氮热比 1:150200每克氮相当于6.25克蛋白质3 小儿必需氨基酸种类 成 人：8种，必需氨基酸 儿 童：10种，组氨酸、精氨酸 早产儿：13种，酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸需要量 成人的1020倍 4 脂肪供能：早产儿40%-5

6、5%，儿童35%必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸，占能量 24%需要量：年龄脂肪（ mg/kg.d）新生儿7婴幼儿46岁32成人2.5LCTs:含必须脂肪酸MCTs：水解速度快，不需胰脂酶分解即可吸收，直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环，能量密度低，渗透压高，不含必需脂肪酸碳水化合物 供能：50% 需要量：1012g/kg.d 早产儿乳糖酶不足，乳糖不耐受现象。 外科腹部手术儿童会因肠道的水肿和炎性反应导致位于肠绒毛指状上端的乳糖酶丢失,产生乳糖不耐受. 所以不应采用含乳糖的制剂或奶粉5.热量热量分配：蛋白质 10-15%，脂肪 30-40%， 碳水化合物 45-50%热量

7、密度: 婴儿 0.67kcal/ml；儿童 1kcal/ml年龄热量（kcal/kg.d）早产儿120婴儿1101-15岁每3岁减1015岁60成人25-302019年WHO推荐2019年WHO推荐重症患儿经肠道喂养的营养需求 g/(kg.d)年龄 热卡kcal 蛋白 脂肪 碳水化合物0-1月 110-120 3-4 3-5 14-171-12月 110-110 2.5-3 3-4 14-161-6岁 90-110 2-3 2-3 14-167-12岁 70-90 2-3 2-3 11-1312岁 35-70 1-2 2-3 3-9 谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸最重要的氨基酸氮源运载工具肠道主要

8、的能量来源维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!长期应用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响膳食纤维素吸收水分利于排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇, 阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性肠内营养制剂分类要素制剂（elemental diet）水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂非要素制剂(non- elemental diet)匀浆制剂整蛋白为氮源的非要素制剂组件制剂（module diet）蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭制剂肾功能衰竭制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先

9、天性氨基酸代谢缺陷用制剂要素制剂这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物,无需消化即可直接或接近直接吸收适用于胃肠功能不全的患者胰腺炎消化道瘘短肠综合征(小肠的长度短于60cm炎性肠病(如克罗恩病、溃疡性结肠炎)也可用于诊断和手术前的肠道准备,以及其他需要肠内营养的患者以氨基酸类为氮源纽康特、维沃、爱伦多以短肽类为氮源小百肽、百普素、复方营养要素要素制剂临床上应用的氨基酸型肠内营养制剂以粉剂为主,不宜用50以上的热水配制配制好的营养液在室温下贮藏不超过8h, 4下贮藏可达48h非要素制剂整蛋白为氮源的非要素制剂：佳膳、能全素以整蛋白为氮源渗透压接近等渗(

10、 300 450mOsm/L ) 口感较好,适于口服,亦可管饲适于于胃肠功能较好的患者整蛋白肠内营养制剂(500mL)的营养成份(成人)匀浆制剂牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、熟肉类、煮水果、馒头等混合物，用电动搅拌机打碎成匀浆。需要经肠道消化才能被人体吸收和利用，残渣量较大，适用于肠道功能正常患者。疾病特异型肠内营养制剂营养成份(500mL)遗传代谢型疾病专用肠内营养制剂苯丙酮尿症专用产品:不含苯丙氨酸,添加了酪氨酸,能全特TM XP21 (适用于012个月婴儿)能全特TM XP22 (适用于1岁以上儿童) 甲基丙二酸血症专用产品能全特XM21，能全特XM22枫糖尿症专用产品能全特NS21,能全特

11、NS22小儿肠内营养配方比较蛋白质含量g/L氮的来源碳水化合物含量g/L脂肪含量g/L能量密度kcal/L渗透压mosm/L优点缺点多聚体配方（整蛋白）30-80多肽90-20020-901-2300适口、便宜需要肠道完整，过敏原性低聚体配方（短肽）20-50短肽100-2005-201-1.7300-500低过敏原性，易吸收口感苦，价格高单聚体配方（氨基酸）19.5-25氨基酸81-146350.67-1300-600无过敏原性，免疫调节渗透压高，价格高小儿肠内营养制剂的评价基本要求 量要充足，质要优良， 谱要全面，配要合理基本原则 全面，均衡，适量肠内营养配方选择营养素和能量的需要量，并根

12、据患者的年龄和身体状况进行调整。食物不耐受或过敏史肠道功能配方给予的部位和途径配方本身的特点：如渗透压、粘滞度、营养密度口味偏好价格肠内营养投入途径经鼻管途径经口途径经造瘘管途径途径选择依据胃肠道生理状况吸入的危险性肠内营养持续时间是否在手术时放置喂养管经胃喂养优点优点更方便，经济、便于护理喂养量更大对渗透压的耐受性更好可接受各种营养素制剂或高渗制剂及药物腹泻和倾倒综合症的发病率更低原因能刺激正常的消化和激素分泌抗菌性能管道更易植入胃作为一个容器缓慢释放营养素鼻-胃管喂养鼻胃管( nasogastric , NG)经鼻将导管远端放至胃内科情况稳定而需要营养支持的患儿无胃内容物吸入的危险无顽固性

13、呕吐无胃食管返流无胃幽门梗阻胃造瘘喂养对食管受损而胃是正常的患者无胃-食管返流无胃和十二指肠排空障碍可用于需长期进行喂养的患者外科手术经皮内窥镜下胃造瘘小 肠是胰腺炎、胃瘫或严重胃食管反流疾病,以及持续大量的胃潴留和存在误吸风险病人的选择但经空肠喂养可能引起腹痛、腹泻并不能完全杜绝误吸鼻-十二指（空）肠喂养鼻肠管：经鼻将导管远端放至小肠鼻十二指肠管( nasoduodenal,ND)鼻空肠管( nasojejunal,NJ）疾病累及胃胃瘫有胃内容物吸入到肺的危险空肠造瘘喂养通常和其它外科手术同时进行腹部外科合并麻痹性肠梗阻时，空肠蠕动恢复比上胃肠道早，经空肠造瘘喂养能更早地提供术后肠内营养肠内

14、营养置管推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者;管饲时,患者头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生(C) 接受腹部手术,并且术后需要较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造瘘管(C) 。施行近端胃肠道吻合术,需要肠内营养的患者,应当经吻合口远端的空肠营养管喂养(B) 。非腹部手术患者,若需要接受大于23周的肠内营养,如严重的头部外伤患者, PEG是首选的管饲途径(C) 小儿肠内营养投给方法间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：病儿活动受限经鼻胃管 间歇性喂养经胃造瘘管 持续性喂养经鼻

15、肠管经空肠造瘘管持续性喂养间歇性喂养年龄起始速率进展速率最终速率早产儿24ml/kg.次24ml/kg.次120175ml/kg.d012月1015ml/kg.q23h1030ml/次2030ml/kg.q45h16岁510ml/kg.q23h3045ml/次1520ml/kg.q45h7岁90120ml/q34h6090ml/次300480ml/kg.q45h儿童肠内营养分级喂养方式年龄起始速率进展速率最终速率早产儿12ml/kg.h1020ml/kg.d120175ml/kg.d012月12ml/kg.h12ml/kg.q28h6ml/kg.h16岁1ml/kg.h1ml/kg.q28h4

16、6ml/kg.h7岁25ml/h25ml/q28h100150ml/h持续性喂养喂养方式EN制剂使用时应遵循从少到多，由慢到快，由稀到浓的原则，使肠道更好地适应可以在初期先滴入5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖盐水，如病人无不良反应，第2日滴入每日需要量的1 /3，以后逐日增加，经23d的过渡,达到全量的EN治疗肠内营养的监测物理检查人体测量血液化学检查管端位置检查胃残余量检查合并症机械性喂养管的驱逐、移动、堵塞。胃肠性恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、胃排空延迟、便秘、吸入感染性营养液污染、管道污染、吸入性肺炎代谢性脱水、电解质紊乱、高血糖药物-营养素交叉反应目前临床某些误区肠外营养的滥用白蛋白注射液纠正营养不良白蛋白的异亮氨酸和色氨酸含量低转换率仅为氨基酸的1/2000胶体渗透压过高引起心脏负荷增加输血血红蛋白缺乏亮