小儿PICC穿刺与维护课件

1、小儿PICC穿刺及维护葛延瑱B超下PICC穿刺流程PICC导管日常维护小儿常见并发症及处理国内PICC置管方法改良赛丁格技术置管法超声引导下PICC置管法传统的PICC置管法亚洲心脏病医院经外周插管的中心静脉导管PICC 局限性: 须有可穿刺的静脉大家所遇到的病人都有这种血管条件吗？亚洲心脏病医院B超引导下PICC置管直观地显示血管的解剖结构实时引导、全程可见提高置管成功率减少并发症亚洲心脏病医院PICC三种置管方法比较231传统PICC置管肉眼可见、较粗大的血管14G-16G的穿刺针盲穿置管 .MST-PICC血管较细，但肉眼可见或可触摸到的血管20G-21G的穿刺针 & 徒手MSTB超MS

2、T-PICC看不见的血管20G-21G & B超穿刺针 & MST亚洲心脏病医院三种方法PICC置管：设备与材料传统盲穿PICC徒手MST-PICCB超MST-PICC123亚洲心脏病医院置管前的评估1、评估病人病情、年龄、意识状态、心肺功能2、评估患儿穿刺手臂皮肤及血管情况3、患儿的合作程度、心理反应4、向患儿家长解释目的及操作方法5、执行医嘱，签署知情同意书亚洲心脏病医院贵要静脉-首选 特点：直、粗、静脉瓣少肘正中静脉-次选 特点：粗、直，个体差异大 静脉瓣较多头静脉-第三选择 特点：前后接近一样粗 高低不平，导管易反折入 腋静脉或颈静脉贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC静脉选择亚洲心脏病医

3、院评估血管-首选右侧贵要静脉动脉:血管当受到探头的压迫时，会显示有脉冲现象（搏动），而不会完全被压扁静脉:血管当受到探头的压迫时会完全变扁，且无脉冲现象亚洲心脏病医院测量上臂围：1、肘上4cm处测量臂围2、婴幼儿及儿童测量双侧臂围3、定期测量留置手臂臂围4、2cm考虑血栓或静脉 炎的出现亚洲心脏病医院熟练的静脉穿刺 技术采用最大范围的 覆盖以预防导管 相关感染工作人员准备亚洲心脏病医院皮肤消毒皮肤消毒范围：以穿刺点为中心，75%酒精消毒3遍，（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），1%碘伏消毒3遍（同酒精），上下直径20cm，两侧至臂缘。待干。消毒剂的选择： 75%酒精、1%碘伏亚洲心脏

4、病医院超声探头的无菌亚洲心脏病医院 再次定位亚洲心脏病医院安装导针器、穿刺针亚洲心脏病医院安装导针器、穿刺针将穿刺针插入导针器的针孔中钢针斜面朝探头方向亚洲心脏病医院导针器的优点1 cm2 cm亚洲心脏病医院静脉穿刺眼看屏幕，左手持探头，右手持针，在导针器引导下进入血管，屏幕上可见穿刺针进入血管，这是停止进针亚洲心脏病医院皮下局麻，以减少破皮送鞘的痛苦亚洲心脏病医院静脉穿刺成功见回血，稳住穿刺针，轻轻将穿刺针与探头分离亚洲心脏病医院送入导丝将导丝软端送入10cm处，送止血带，外漏10-15cm停止送入，保持导丝位置，撤出穿刺鞘。亚洲心脏病医院PICC导管准备导管的选择 型号 容积 适用人群 说

5、明 1.9F 0.23ml 新生儿 禁止输血 3F 0.25 儿童 禁止输血 4F 0.33ml 儿童、成人 可输血亚洲心脏病医院局部麻醉，扩皮扩皮刀尖端置于穿刺点，扩皮刀压导丝，钝边向左，利边向右，刀尖钝性深入0.3cm，扩出0.3cm皮肤切口。亚洲心脏病医院沿导丝穿入带扩张器的置管鞘亚洲心脏病医院 沿导丝旋入置管鞘亚洲心脏病医院撤除导丝及皮肤扩张器亚洲心脏病医院 至腋静脉时，协助患儿头偏向穿刺侧，下颌贴近肩头，以防误入颈静脉,核对置管长度自置管鞘置入PICC导管亚洲心脏病医院在超声下观察颈内静脉亚洲心脏病医院撕裂穿刺鞘亚洲心脏病医院再次核对置管长度，修剪导管亚洲心脏病医院抽回血，脉冲式正压

6、封管亚洲心脏病医院置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处拍片、定位亚洲心脏病医院手眼配合问题超声波探头问题穿刺针固定问题影像学基础适应塞丁格穿刺方式亚洲心脏病医院操作前对置管流程要熟练操作者及患者体位要舒适。超声引导器放置的位置要合适，对侧，平视。如需要，皮肤切口切开要足够大。遇到阻力不能强行推进导丝。使用适合的PICC导管型号操作熟练、稳定及与患儿的良好交流是重中之重成功置管要领亚洲心脏病医院置管中会遇到的问题1、患儿恐惧，哭闹，B超探头固定困难2、患儿血管细，穿刺相对困难3、患儿配合依从性低，易造成送管移位局部情况评估PICC导管日常维护（1）班班评估：置管后第一个24h、异常

7、情况每日评估：带管期间及时评估：不适、异常情况评估时间 听 看 触 量患儿主诉：酸、涨、麻、疼、痒置管（换药）日期贴膜卷边、潮湿、污染皮肤（压伤、湿疹、颜色）渗血（液）、肿胀、感染外露导管长度局部疼痛、硬结、条索状臂 围（怀疑肢体肿胀）评估方式 评估内容PICC导管日常维护（2） 维护流程 换 药更 换 接 头 记 录冲 洗 导 管换药目的 避免污染、感染的发生换药时机： 置管后24小时 以后夏季每周更换2次，冬季每周1次 如有异常及时更换 消毒范围：10 x10cm无菌透明敷料或纱布敷贴 消毒方法：顺时针逆时针顺时针 自然待干 禁止吹、扇 换药小儿换药时应特别注意头转向对侧或带口罩，观察穿刺

8、点有无异常，避免患儿频繁更换体位，以免污染无菌区，体外导管妥善固定，防止脱出。固定位置及角度要合适： 导管摆放防止压伤。由于多数患儿皮下脂肪丰富，在做屈伸运动时容易造成减压套筒处折管。 透明敷料：1次/周 置管后24小时 夏天：2次/周 局部有分泌物 软纱敷料：2-3次/周 敷料松动 局部感染 潮湿、污染PICC换药频次正常按时异常及时如何选择敷料？正常敏感渗血/液湿疹局部感染静脉炎透明敷料低敏敷料透+小纱+压软纱+压软纱纱布软纱+碘伏（药物）康惠尔水胶体敷料更换接头常规更换接头有污染时接头残留血液时需从导管中抽取血培养标本时冲 洗 导 管封管步骤：静脉留置针 SASSASHPICC SASH

9、S：指生理盐水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法：使用10ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液5ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器）。记录填写维护信息：置管时间、换药时间导管名称、长度换药人护理记录PICC导管日常维护（3） 输 液注意1每次给药和输液前确定导管是否通畅。2每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。3 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用10ml生理盐水脉冲冲管。PICC导管日常维护（4） 冲 管冲管时的压力应低于95125

10、psi警告使用10ml以上注射器注射器 压力（psi）1ml 150-1805ml 9010ml 60冲洗溶液：-肝素（10u/ml）： 5ml （肿瘤、高凝）-生理盐水：10ml （出血、血液、低凝）冲洗导管的最小量应为导管和附加装置容量的2倍与穿刺有关并发症穿刺失败送管不到位送管易位导管尖端进入右心房或心室导致心律失常局部出血、血肿误穿动脉或神经损伤穿刺失败原因 血管条件差 患儿依从性差 技术不过关预防选择合适的导管 提高穿刺技术 提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失败的几率送管易位原因：置管上臂未与身体保持90度静脉畸形动作粗暴预防处理 置管时穿刺上臂与身体保持90 送管时协助患儿

11、向穿刺侧歪头，必要时，挤压颈内、外静脉 送管动作匀速、缓慢，依从血液流速进管 置管后立即拍X线片，确认导管位置血凝性导管堵塞湿疹、过敏穿刺处感染穿刺侧肢体肿胀导管破裂穿刺后并发症单纯的穿刺侧肢体肿胀原因：单纯的静脉回流障碍处理：抬高患肢热敷患肢患肢手掌握拳活动穿刺处感染原因透明贴膜覆盖区域及导管被污染导管自由进出体内未能按要求更换贴膜、接头不正确洗手不正确的皮肤消毒未遵守无菌操作技术处理严格执行无菌操作原则 按时更换无菌敷料 使用固定翼固定导管 体外导管须完全覆盖透明敷料下 遵医嘱局部用药湿疹、过敏原因：小儿新陈代谢快、出汗多小儿皮肤相对娇嫩，抵抗力低敷料不透气换药未待干处理：先用NS清洗穿刺点周围皮肤，避免酒精等消毒剂刺激皮肤，再用洗必泰常规消毒待干后，用地塞米松加庆大霉素湿敷15分钟，地塞米松为糖皮质激素，可降低急性炎症局部毛细血管通透性，使渗出、浸润和肿胀减轻，从而缓解红、肿、热、疼等症状，庆大霉素属氨基糖甙类抗生素，对革兰氏阴性和阳性菌都有较强的抑菌、杀菌作用。待干后将地塞米松