外科病人的体液和酸碱平衡失调课件

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调体液和酸碱平衡的重要性人体的基本功能单位：细胞细胞生活在液体环境中细胞正常功能有赖于内环境的稳定：容量、渗透压、浓度、酸碱度外科疾病可以引起上述变化。大纲要求掌握:高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水的病因、表现、诊断和治疗；高钾血症和低钾血症的病因、表现、诊断和治疗；代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病因、表现、诊断和治疗；临床处理的基本原则。熟悉: 高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水的调控机制；高钾血症和低钾血症的调控机制；代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的调控机制；机体细胞外液的构成；了解:水中毒、呼吸性酸中毒、碱中毒本章主要内容概述体液代谢的失调酸碱平衡的失调临床处理的基

2、本原则第一节：概述概述人体：固体成分、液体成分体液体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80 影响因素：性别、年龄、胖瘦体液 细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重20，其中 组织间液 15 血浆 5概述（续）无功能细胞外液对体液平衡作用小（重要概念） 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液-外科疾病中作用明显。消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化 概述（续）离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质血浆渗透压290310 mOsm / L钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sa

3、biston Textbook of Surgery, 17th ed血容量、渗透压调节体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统（主要是对水的控制） 本系统对渗透压敏感但更重视有效循环血量的维持血容量 肾素-醛固酮系统（调节钠浓度，维持有效循环血量）存在双重失调时 优先保持和恢复血容量（重要）晶体渗透压决定细胞外液量，胶体渗透压决定水分向组织间液移动还是相反。组织间液高钠时细胞脱水；相反则细胞肿胀。血容量、渗透压调节体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 （重点）

4、= 7.4肺的调节作用肾的调节作用第二节 体液代谢失调体液失调的类型容量失调-特点：等渗性液体的减少或增加；举例：等渗性缺水浓度失调-特点：渗透压发生变化的容量失调；举例：高渗或低渗性缺水成分失调-特点：体液中离子浓度变化不会改变渗透压，此种失调属成分失调。举例：高钾血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒等。第一部分 水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱容量失调和浓度失调： 等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）（一）等渗性缺水

5、（重点）特点：外科最常见，水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围内，细胞外液渗透压正常。调节机制：容量变化-肾素醛固酮系统-肾脏对水和钠再吸收增加消化液的急性大量丧失（急性胃肠炎、急性痢疾、急性胰腺炎、急性高位肠梗阻）大量体液急性丧失在感染区或软组织内（急性弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、急性肠梗阻）（一）等渗性缺水病因临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿（非特异症状）不口渴舌干燥、皮肤干燥松弛休克前期症状或休克症状伴发代谢性酸中毒和低钾血症诊断：大量体液丧失的病史体液丧失的临床表现血液浓缩（血常规）尿液浓缩（尿常规）钠和氯离子浓度正常（生化）治疗：病因治疗静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水具体补

6、充方法平衡盐溶液和等渗盐水的比较酸中毒和低钾血症的治疗（二）低渗性缺水（重点）特点：水和钠同时丧失，失水少于失钠，血清钠低于正常范围，细胞外液渗透压降低。调节机制：1、低渗-下丘脑-垂体-抗利尿系统激活-肾脏排水增加-容量减少-优先保水；2、肾素醛固酮系统激活-肾脏保水。病因：消化液持续性丧失（慢性肠梗阻、慢性腹泻；经过消化道慢性丢失）大创面的慢性渗液（大面积烧伤；经过非消化道途径的慢性丢失）利尿剂导致经肾脏丢失等渗性缺水时补充水多过补钠。临床表现：根据缺钠程度分为三度轻度:135-130mmol/l疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少；中度:130-120mmol/l恶心呕吐、休克前期、体位性低血

7、压、尿中无钠；重度:低于120mmol/l神志不清、抽搐、反射消失、休克。诊断：病史临床表现血钠浓度尿比重降低血液浓缩血尿素氮升高治疗：病因治疗静脉输注含盐溶液或高渗盐水静脉输液原则：先快后慢，分次完成。计算公式： （血钠正常值血钠测得值） 体重（kg） 0.6（0.5）重度缺钠输注方法：优先纠正低血容量，晶体液和胶体液酸中毒的治疗（三）高渗性缺水（重点）特点：水和钠同时丧失，失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。 调节机制：1、高渗-抗利尿系统-口渴、肾脏保水；2、低容量-醛固酮系统-肾脏保水。病因：摄入水分不足：食管癌、危重病人补充不足、静脉高营养浓度过高；水分丧失过多：高

8、温大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病渗透性利尿；临床表现：根据程度分为三度轻度：口渴，2-4%中度：极度口渴，脱水表现、低血容量，4-6%重度：神经症状、昏迷，超过6%。诊断：病史临床表现血清钠高于正常尿比重高血浓缩治疗：病因输注葡萄糖溶液或低渗盐水计算公式：（血钠测得值血钠正常值） 体重（kg） 4分两天补给同时治疗酸中毒（四）水中毒稀释性低钠血症水过多导致渗透压下降、容量增加抗利尿激素过多、水摄入过多、肾功不全颅内高压、神经症状、组织水肿停止摄入水、利尿类型特点等渗性缺水水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围内，细胞外液渗透压正常。低渗性缺水失水少于失钠，血清钠低于正常范围，细胞外液渗透压降低。

9、高渗性缺水失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。水中毒细胞外液水过多，血清钠低于正常范围，细胞外液渗透压降低。类型调节机制等渗性缺水容量变化-肾素醛固酮系统-肾脏对水和钠再吸收增加低渗性缺水1、低渗-下丘脑-垂体-抗利尿系统激活-肾脏排水增加-容量减少-优先保水；2、肾素醛固酮系统激活-肾脏保水。高渗性缺水1、高渗-抗利尿系统-口渴、肾脏保水；2、低容量-醛固酮系统-肾脏保水。水中毒1、低渗-抗利尿系统-肾脏排水；2、容量过多-醛固酮系统-肾脏排水。类型病因等渗性缺水消化液的急性大量丧失；大量体液急性丧失在感染区或软组织内低渗性缺水消化液持续性丧失大创面的慢性渗液利尿剂导致经肾

10、脏丢失等渗性缺水时补充水多过补钠。高渗性缺水摄入水分不足：水分丧失过多：水中毒抗利尿激素过多、水摄入过多、肾功不全类型表现等渗性缺水不口渴；脱水表现；休克症状；尿少，比重高；血浓缩；血钠正常低渗性缺水不口渴；体位性低血压；休克（更容易）；尿少，比重低，几乎不含钠；血浓缩；血钠降低高渗性缺水极度口渴；脱水表现（更明显）；休克；神经系统症状；尿少，比重高；血浓缩；血钠升高水中毒不口渴；颅内高压；神经症状；组织水肿；血稀释；血钠降低类型治疗等渗性缺水原发病治疗；平衡盐溶液或等渗盐水；低渗性缺水原发病治疗；等渗盐水或高渗盐水；高渗性缺水原发病治疗；葡萄糖或低渗盐水水中毒原发病治疗；禁止摄入水；脱水第二

11、部分 体内钾的异常钾的重要性细胞内最主要的阳离子参与和维持细胞代谢维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉兴奋性维持心肌正常功能低钾血症的病因经消化道摄入不足：长期进食不足经静脉系统补充不足：长期禁食而静脉未充分补充；经肾脏途径排出过多：利尿剂、肾衰多尿期、盐皮质激素过多；经肾外途径排出过多：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、大汗钾向细胞内转移：碱中毒、糖尿病、葡萄糖加胰岛素；低钾血症的临床表现肌无力：骨骼肌-四肢乏力，软瘫；平滑肌-腹胀、肠麻痹、便秘；心肌-心律失常、心衰；心电图表现：常与缺水缺钠相伴随（随着水钠失衡被纠正，稀释后更加降低而加重。）可引起代谢性碱中毒（机体代偿机制导致碱中毒和反常酸性

12、尿。）低钾血症的治疗原则（重点）病因治疗很关键分次补钾，边治疗边观察。静脉补钾有浓度和速度的限制。见尿补钾。通常需要几天的时间。高钾血症的病因摄入或输入过多：口服或静脉补钾过多；大量输入保存时间较长库存血液；肾脏排钾功能障碍： 急慢性肾衰；保钾利尿剂；盐皮质激素不足；细胞内钾移出：酸中毒；溶血；挤压综合征；高钾血症的表现神经系统的症状：（不典型）；微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫；心脏症状：心律失常、心跳骤停；心电图表现：高钾血症的治疗（重点）停止摄入降低浓度：1、转入细胞内（碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素）、2、阳离子交换树脂、3、透析拮抗：10%葡萄糖酸钙第三节 酸碱平衡的失调反应酸碱平衡的三大

13、要素PH值碳酸氢根浓度二氧化碳分压一、代谢性酸中毒的病因碱性物质丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全代谢性酸中毒的调节机制碳酸氢根浓度下降，碳酸浓度相对上升，HP值上升，呼吸中枢-二氧化碳排除增加-比值接近20:1肾脏排氢离子增加，碳酸氢根离子再吸收增加。代谢性酸中毒的治疗原则病因治疗放在首位轻度酸中毒不必过早给碱剂重度酸中毒立即输液和补充碱剂边治疗边观察，逐步纠正注意纠正酸中毒后合并低钾低钙的问题碳酸氢钠的好处二、代谢性碱中毒的病因胃液丧失过多；碱性物质摄入过多缺钾利尿剂的作用代谢性碱中毒的代偿机制缓冲系统的代偿肾的代偿肺的代偿氧离曲线的特点表现呼吸浅慢神经症状低钾和缺水治疗原发病输注葡萄糖盐水或等渗盐水补钾稀释的盐酸见尿补钾；逐步纠正；第四节 临床处理的基本原则1、充分掌握病史，详细检查病人体征了解是否存在可以引起水、电解质、酸碱平衡失调的病史；（大量呕吐、频繁腹泻、长期进食不足等）了解有无水、电解质、酸碱平衡失调的症状和体征；（脱水体征、尿少、呼吸状况等）2、即刻的实验室检查（1）血尿常规、肝肾功能、血糖；（2）血离子；（3）动脉血气分析；（4）血尿渗透压（不常用）；3、确定失