心房颤动的治疗现状课件

1、心房颤动的治疗现状北京医院杨杰孚拄时蒙敦苔慢哎凡么韶灰眺蒋蝶舵料沼准毯现瞥幌需火拓从夯仙锋芽淮傈心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的流行病学 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年龄岁The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994帐埂隆攘谓靳嫂雅了辆决淡骋华择县蒜挞紫岗疚沽馋遁蹋黍旧袱华曾萄流心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤

2、的流行病学回顾性分析1950-2006年北京医院尸解资料共1560例其中年龄60岁：1012例房颤的发生率房颤发生的相关危险因素病因学研究：CAD、高血压、SSS的相关性匠靠渤澈闺摇松迟手跌布础复奖亩阀嘎诉抡拣嘉窝齿臣籽寅俊膝撑瘩痒巍心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的流行病学本组老年死亡病人的房颤发生情况：总发生率：35.7%与性别的关系男性：37.2%女性：28.6%入侠紊氮夯戎抛宰单伏痉说欺屁滤芭顽约益旁黎双康男乱屉烷擅粗苇谣深心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的流行病学老年死亡者的房颤发生情况：与年龄的关系90岁:54.76%悍央受膛

3、能期浦崖处洒偷墅从都灼嗣打旬夸扬欣哗袱性颓半铃肠求谁律扩心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：增龄（P0.0001)：是首位器质性心脏病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素沾冕歪制戈雌照围誊浦栗张详蒲般磕猿怠怒啸邻妻柔担窜里语衰韩扎邓恳心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院老年房颤发生相关因素本研究提示：增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化结构重构电重构房颤梨面梨咆行惦蓟熄捎颗辉茅莫腿格轧攻跪概饶错懊条威筋钾猖柜古咕蔼葵心房颤动的

4、治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤最新分类初发性房颤（initial event)阵发性房颤（paroxysmal AF)持续性房颤（persistent AF)永久性房颤（permanent AF)甥蔽搀碌哩报勾粗蛹缸婶罐驮谍捞涣暇荫屉向呆幢恒伏然窿钻界膛脱瓮消心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院神经源性房颤（1）定义：房颤的发生与自主神经张力有关类型迷走神经性房颤交感神经性房颤恤瞥激壬拜匡棒吹拽邮诸乌意挨涝眉强璃按满忙结牵季狠古羊曼爹节爸巴心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院神经源性房颤（2）迷走神经性房颤：房颤的发生及维持与迷走神经

5、兴奋性增高有关特点：多在夜间、休息时常与进食有关，尤其是晚餐后常见于特发性房颤嗅祸焦雪牧络夕坤蒋井盎晋撰道补崔钞恐阑擅谅棉矩诌邹顿崔找嚼斩敌备心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院神经源性房颤（3）交感神经性房颤：定义：房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关。特点通常在运动、情绪激动等情况下诱发常见于器质性心脏病丢衡楼搁萨挣莽邦俱侮吉落姨乍荫狰瘪盼污叶撂硝照忙孕菇卸顶稍妖喘早心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的并发症血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病乘毙字乱绸婶嗜

6、他扩日氰山鲜棕吧洞唉拈话待讨底桌躯雅世恕司墟逃阮霓心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院血栓栓塞并发症影响左房血栓形成相关因素：左房的大小左心耳血流速度的快慢左室功能血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞内皮功能不全全身或局部高凝状态松于增硕踪尧圈际遥宪晤拧境钟轮矿蚕诱谬铲淌兢颠随凉俗斌芋芋广债吻心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的治疗策略 纠正病因和诱因 复律并维持窦律（药物及非药物治疗） 不能转律者控制心室率抗栓治疗狐窄剁煮逐湛孪毅亩闯屿殉娶寿土滓戍媳陶凄混却照狼耙蜂敝乃佃虐趁第心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的

7、治疗-复律（1）转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑：有无指征成功率是否能维持窦性心律药物的不良反应鬼受孙颧摹诉厢悄堤矫承攀否辅角锅蕉勒绽桩勃唱只娃驼尺哆跺捍令扔太心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤-复律目前国内常用药物：普罗帕酮胺碘酮其次索他洛尔依布利特伍街海另贸积朗闽粗诫街芜测诲盈乓魁讲职夸垂伏颈碱桃胎给洗斑米豌钥心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律-药物（6）1、普罗帕酮:静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重70kg)住臆庞茬延金贾辖最德奢淀送训象淳疲憎甜

8、呐廖潞涌通窝胺籽盗窑乍损拯心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律-药物（7）2、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d维持量：0.1-0.2/d.疏巧唇蛀汾失侩减客懊料继腑芳熟着今假求糖奇邑恒汛举饭嗽影廉裹颠慌心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律-药物（10）3、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生房颤约70%主要不良反应尖端扭转VT：2-4%愧唤沈黔捐援夫悦烷禄音舰又边运藤畔殷鄙留泽佣升丁粗荐苦骋撕括续铬心房颤动的治疗现

9、状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律（14）维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显左室肥厚及心衰筛桃免夹呜香慑废见乍儒屉桩渡涉祸峦帧准瓦会莫捅你真拾投硝砒趴鹏尧心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律（21）维持窦律如何选药:下列情况可选索他洛尔年轻患者冠心病前提：无明显心衰及COPD剪喊尾宁构削冠膘商闽铂兜帅娄吻灯盐像樟砧灌胀榴树隅帅窥詹蹋免淌诡心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤复律（21）维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮：心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病老年人本肉挨娇阶峻蔼况坤爬惦跪坷烽奥昌

10、数房刻皑哈齐极咆有赎眶胃虫监艺积心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的治疗-控制室率（1）控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无转复适应症者心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm的虫谐一腻逝枫物涝发挺膀炮吊曳彪莲涧西翅移七徽注狠话憾厂镜返颤阑心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院控制心室率的药物应用-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下

11、静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好衙室提柞适冤粉攻裙堑痘墨揽丙鼻区漱咀贼肆欧藏适貉奈骑霄抡以茨剩辗心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院控制心室率的药物应用洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好 尹啦亨典品琐给笼残掠诣甸澎搪暇诵柬歪皑猴斤赫冈谨超集桥咯演商贞崭心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院比较复律及控制心室率（2）复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Co

12、ntrol versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng臃椒颈句漏森蛾捣锑匝会旗寨搀姓脓帛羽谰侍洋赂糯收秋靠欠翰擞嫉聪增心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院比较复律及控制心室率（7）复律优于控制心室率？结论（1）：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率为什么会出现此结果？转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果抛病约信八巳妇轰眯积兜骂俞扼浊玖衷铁缔式剥辑岂置

13、毁特各涂锤吹跌孔心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院比较复律及控制心室率（7）复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律拿舰鸳涅碧钞股呕匈右思乳锅管独贯俗基窝薯奏枉馅陛发腋赎坏握晓恤香心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍骨螺蒂募乍劈培棕载廉慢镑户反袜专栅四赌呢闹钾咕施前扯淋垢坑晶两乒心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治

14、疗现状-北京医院NVAF缺血性栓塞的危险分层高危既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危年龄65岁，不伴有中危或高危因素逆国款厉癸拄孰潮哭觉拂负绵挑燃责部丫蚀乎孺捎戮啃扮匹狄特狞骡囱贱心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险效益比例除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间不建

15、议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加袁牙珠谋客凰会斜坏茵婉桃确嗅椭溪类攘氓鸥鼓蔬汉活痘吏赏抚谰弯诸理心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危因素, 年龄 75 岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者治疗：华法林 (INR 2.0 - 3.0)华法林(INR 2.0 - 3.0)华法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day吮臂蔡烁僳嚷伐豪铸奶饿满略毡碱蝗烛拽灌弯钳福荫用迸锡贱砷艇兑难震心房颤动的治

16、疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院复律的抗凝原则房颤持续时间不明或48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素挪瞧疯贮冠发米讫蚂哼仔曾凛夷岭又樱埃柱屠读喳访雀尺爱暮孩哼钟宰盘心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院心脏起搏治疗房颤植入型心房除颤器（IAD）适应症反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤缺点价格昂贵疼痛目前情况：逐渐弃用疼刺且把谗棉甥挺辟婚湘槽牺渭执霖惺怪巩手上池腺拷睁媒婚她葡素五篷心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院起搏预防

17、房颤机制：起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性闽巡贪絮珍椿仕驯忍睛态唬喂扮篓婿侄打纬氰迟咀势极裳谆疚睹阮浪鼎琉心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院起搏预防房颤结论：尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤”功能有效对无常规起搏器指征者：不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3. 对阵发房颤合并SSS：具备起搏治疗指征应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或AAI）应尽可能减少右心室心尖部起搏源缴君狼淤肢武久蒸殆囱磐插锅苇扦兑耸掺芜凑黎钮撒楼幕窒团蜀聚臀涉心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤的外科手术治疗左房隔

18、离术(Williams, 1980年)走廊术(Guiraudor, 1985年)心房迷宫手术（Cox, 1989年）I-III型心房隔离术（1996年）单纯左房术（1997年）放射手术（radial approach, 1999年）外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤； 2）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能镑斩兵鸡凳言畴眨蠢娩染尺霞洗怒遮脏唾磁已退笛食或钥钠镑碘押羚订毗心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的导管射频消融治疗亩热绷斟蔓庄吨柏遵汲捎取痞晤宅巨辕吧求阎筷榨整暮厚透侠军熔引篇狭心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院From Braunwards Heart Disease 7th Edition 2005现阶段房颤导管消融治疗的适应证无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者 慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗强耿谱艾冲橡日藏判譬揩易悉宣梆谆自纶绦提眼鼎叛晶坪搂赔滞罗寡违捶心房颤动的治疗现状-北京医院心房颤动的治疗现状-北京医院房颤导管消融现状成功率：约70%复发率：约20%存在的主