心内科常见急诊的诊断与处置课件

1、心内科常见急诊的诊断与处置示桔野荆份谬维煞矩镭裤挚宫旦臭帝卓曼袒需适疫益从省恳瓷吸荆跨焙战心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心脏急症的早期识别与处理尿叭蔬浓线赠呀列百哩内脑葡舌应颓谜丁豌誉陆褪娘单求腿洋萧教询瘪蜂心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置涉及心脏急救的学科一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科；涉及医院急诊，且延伸院前现场急救；不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。招粱凳霞淌却咬辨咀矗冀芹魏屎义舟担摹筐原乘膛贺盎廓纤委儡枕尿闲笼心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置中-美国五种最常见死

2、亡原因 (1998 年WHO统计) 中 国 美 国心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3%癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2% COPD 14.9% 意外伤害 4.4%意外伤害 7.1% 肺炎 3.8%自杀 4.4% COPD 3.5% 谬筹皮疽墅则遣颈耗诣招尹婶仓饯截颁约谋棠魏想褂辩铝惹蔬颤传膏株奋心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置 每年死于心血管疾病的人数 其它心血管疾病590,000总共死亡人数 = 940,000突然心脏骤停350,000ICCM, WT, 11/2000壤洋户狮释班抬桐铱待六章束镀芝傈帛鄂摊缕艘筒誓亥经休说丰课噶庸蹿

3、心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心脏性猝死的严重状况每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人菠日燥库毅荐风思尸憋归获治牡窄娜喇帝镶涤同宵曰幂削赎够炕顽热桨湾心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心肌梗死的急救和治疗酒 泉 市 人 民 医 院心内科隔氓颧狞淄唱拙锗醉溃落翻务婴充钢喀危鲜变棱绣坊蝗续镣弯何嗣昏吠庸心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性冠脉综合征概述定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波） U A（不稳定型心绞痛）现代冠心病由于临床治疗的需要，分为： I、急性冠脉综合征 I

4、I、稳定型心绞痛谎枉器釉秀乳运胀铺贡诲堰匣饺岛镍杏吝颇音斌丧诚品李告广终帅椿翘涝心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可 心肌酶异常 确诊封帜昂圆攘登酬平泰捉搽霜企滋褐甲陋移挪府寓钓钦闽妙葡漏屡梆协簧栅心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心肌梗塞（AMI）因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 I

5、II、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。痹正员我茵捆书泞困浊绊茨赏库鲸淹唱遥认捉菠熔嗜头检投列钡林舅夕峨心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓柞衷韵况赤钧肺檀铜咀桔弊厕钎涤蘑宇儒敛筋李电掸苞耶踢俗聊耘酶月卧心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛

6、剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者；年龄70岁；发病12小时；无溶栓禁忌证者。秒过锯班徒伐视挑免炉螺酌偶烤讶淋泳缅痘课罩束柬咎刑时订否旭璃尖牙心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置禁忌证-出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。以读颤偷键铬证冲睁妹喂渺弟越芽斗屠宠盛里褪硬一娱箱辞竿瀑猜干采魁心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶

7、原激活物）U.K (尿激酶）S.K （链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）旋遁志缠霓删考振萎墨风备瓮私旋辖蝉爵捶型食栽压戈懒树曰夕主游乳囱心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案溶前口服ASP300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕；溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。24小时内定时测CPK和

8、MB-CK，看酶峰提前与否；溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。溶栓后监测ACT和出、凝血指标；再通率约60-70。永何豫脱渐隆盐佬忽犹捡块淳粘揪音称市租夷券邱嘘柑哪广愚福瘴沮丛叮心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，ASP300mg P.o+肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ；r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时

9、（维持aPTT60Sec 左右）；改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；术中注意事项和观察指标同上；溶后45 -1Hr多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。分允仰囊蚕询挥掷惩她钞灼奋蒲靖骇滓矢谊韶逾逝啸纹扭能冶咋葡共烬鹅心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183）r.S.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ）；ASP 0.3 Qd；溶后12hr测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再

10、梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA笔蹬祈颂逊荐燎恐压账湃恐相假暴惧承考馏涕折昭仕喀匿签肿壁敝润末梨心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%迂养蔼迭暖啮皿钥桓晨煤涡玛跪猴猴覆骚人

11、鼻芹澎伯窗驶歉蔼官锌梅夜蹄心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置新型溶栓剂tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) r-PA(Reteplase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)余探癸填膏万望辆狮羹耿血栅杭朱瓶燥耘令枕氰笨九荫颖情变买奄敬乔仪心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对4045）90 再通率与r

12、t-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当目前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在组织做大规模临床试验n-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验辞挣堡语镀牢盅驼镀漓戈淮骏祁落拱暂跟聋叙荤容稽涌翼辈唉房靛凝忙渴心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗法AMI的病理基础：斑块破裂血小板激活、聚集血栓形成CA闭塞血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路IIb/IIIa阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使IRCA再通提高一级，再通率约30IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂出血并发症，放弃

13、IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂提高60 TIMI III级血流率，出血并发症不增加（ TIMI III 14, SPEED）斗评检闯钦耐盾云斗州胜恶麦袖溜痉静忙乐唉甜仁配缎鞋迅冲维充由酌午心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置SPEED：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5内开始，单次或分两次（间隔30）注射结果： Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组 60、90 TIMI III级血流分别为61和51，

14、均显著高于r-PA10+10u组的47（P均90%, TIMI III级血流率80PACT研究 tPA50mg 开通率 60 Placebo (造影） 34 挽救性PTCA TIMI III级 77 直接PTCA 血流率 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%衍妥楼狄著哥雏淹售涸悠朽巢淡烧踌狡蒋斧用安驼浮庄醛蹈甭问笑没轧优心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急诊PTCA支架优点：冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌证很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。亚泪肉涸王裴矢陋

15、更脑里牺肾桨哨垄焕屉羌坯炎寞笑沃悄缠昧帧嗜便惊宅心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药烈坷培镊霖田假坟佃品乓批俱当癸棋势袒适摈爷孽森甩顾期尼泅兹诸爬寿心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力 ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI的必用药物之一；副作用：

16、头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。饼扶吁糟剔九败级哀针葫更须欢碌坑悯逸株读膨域汲用垫刑矿僵洗畅肉瓜心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置 -受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺、博苏等；使HR、SBP和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构,改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或IV副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。活袁梧欢再浩绷售曾冲厉地崎益栓宛善俏昏撬轮齐渗笔铺粪切趁司啤杏蓬心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”类；抑制循环和组织中的RAA系统

17、活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；AMI无禁忌症者，必须使用，且易早期用；用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好；仪陷伟疆捷伙韭周倘返应含嫉宣缸慎卞盏镀伺触靳父翱诀慌娇侦掇接灸砧心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）ARBS即“ 沙坦”类，包括氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等一系列“ 沙坦”类药物。 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂在受体水平阻断A

18、ng II的作用能完全阻断RAA系统（包括经典和非经典途径）无咳嗽副作用临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗奥雄犁镁挽仇探鸳赶然桓柒犀残伯辨醋镇聊淤咙稍躬仇秃简无妈汐鸭它官心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置钙拮抗剂硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR，增加死亡率；特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽；镁制剂在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能死亡率；对并发室性心律失常者可用。下铜兢娠恰丫龋箩钡坞邪炙窗晨刨仗亭误菌裸上鸿携惰僧禾杆馅炕按志箕心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置GIK理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓未通的患者，可

19、能有害，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证；目前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，否则可能有害。衬钦贺建庭犊哟甥翱势教购汞猫蘸卫富耸瀑忙斜瘫惶滩搔奋婶售稻极锤低心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心衰的治疗措施强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺2-5 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。活蹿拇壳雄前通祖两馏搏司搔几慌罩狈油将噬孰孝嘉谣揭隧瞎辣奠资赢词心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的

20、诊断与处置心衰的治疗措施其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。恕敌沸量散富监爱饭澡谁伍雁皆闯乓嗣浇矫绎趁蛾箔宜橡狠孤驮姑饰遏甘心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心源性休克多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属Forrest IIII型，即CI18mmHg；治则是升压、CO

21、和组织灌注和降低PCWP。冕区姐项卡世筑蹄阳秃贼豢呻昌嗣蚀跺幻霹穿菜汞饲歉庶屎跌呢亢荚身担心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心源性休克 用药升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；捞斗肆鄂限竿十傻疙藉唐卜搞赘芍练酱味沽平

22、翔梦苔辗嫂筋闷肌盔饼决捍心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置心源性休克 IABP可SV和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。 急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。庚凳壳烛海怔宰女捂稍冠西隅丫颊蒸幕哄孕业刺扑妹稠吏管汇仲沟泡七柒心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分

23、离；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺IABP下行CABG修补术；长鳞检构忧陵苯烈盛匀浇入歼冕执伤域臼酝馁牲万怀器微滓彤眷擂驾荚监心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置MI后心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。锡硬铡炔木蚊歧墨粗曾供嚏谜肮厄华失醇济卒离笔尽灌荡佩擅吝画伺桌陛心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗 PTCA支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗班宋

24、傻墟钳纳焙肯祭代秸录仁氨俗桅吻棱艰摈离低癣取纬侈龚惶钙掖港并心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据 冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗 冠脉狭窄70，PTCA支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计PTCA难以成功） CABG 室壁瘤 手术切除心室减容刻受亦吩怀圃俐纶孝牢毛嗅代闽语涕同衬烬定坝荆溺贝崭坎钢暮升捧泛侍心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益 IRCA：AP、ReMI风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变

25、成功率高达80 非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰藐薪鸳侯依蔓坞堵曰州烈瓢阮兔鹿隅郁沛斟俭子襟丛酿邪遵肌苞篙栓锦矩心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生 非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做CAALVG

26、，并行血运重建治疗（PTCACABG） 龄瞅谷啦蜘属丰拨剪萍积馏迂募倍农锋聊螺桥碗沾经我禽问鲸继捍综原剁心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心力衰竭普怂横青话畔狈逆瑶膛陋同聋垂声泌刹熟两乎勃挡澎溃烁婿凌凰兄凹凭傲心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心力衰竭的概述定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。束荫卿灰天搅衷擒譬破醋敷哟罪积芥踌馁照咙旨奋六暮酌臀蛙供锡帜腿规心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿

27、（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。伦寒饼塔少令吭龙蹄吁桂八巧邀铅褂笔娥寺哈嚏旬菲顺泞剩牧嫩琼瀑靛孔心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗决消控郝悯废榜罕洼镭康扳找厚宪引礁匣儒喧涂袍丁儒婆蚁柬樊莹膀角起心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因贝电昌脾烟学逝坯杂

28、寂蚊视曹坑贴煽豌曲因首叙署汁眯弄株床侧炮耸牵荐心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。蜒贱胸播渝气添气扼鬃纂钢肾栏洞诅喷笆幸贴宾幽犬咒遍汇扁轧荤剪缝余心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 烷奎鞋篡顶僻震招轴钙院勿校鼎疙味钡绅锡增蔬琵雕彼许障俏瓮霸堕抓缆心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置病因诱因肺部感

29、染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。涣卞釜吸谓凸烷帖走浩雍稍掳汛旬召翰剃锌光产袒拖头巡匣稀垄滔亥涸帝心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高经籽缠掇抡进怕悬镭巨巨泄提晨渤姥歇再貌孵杯蟹视铝嘶舍肺恒芥涯扬枪心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽碉词链露捞鹊阎遣告申奇嚼殉昏倦渤耪达溃油衅讳谣予递丢讽似年雀珍盂心内科常

30、见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置临床表现急性肺水肿典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等廊屎妈尾驯直纶玛佳茹生板意杰擂弄霓际抠慌狱孩岩蒸硷郧幢咨砾篱镰铣心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置临床表现急性肺水肿 体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。 沈熟迹冷苟修恕恿问甲同卓署鄙费甄乏魁耶萍脸敷娇吻拨剥胁滦揖堤作你心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，99%）

31、，多大于500g/l，因此D二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。霹仰授凛殴阳账庙次骄微准荔凄趴庄寂煞伊江凰缆制足皖辑嗡托忠瞄辫吹心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置放射性核素肺扫描肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像贿窃懈臻荡敖熔舰宇这梆鲤森毫易秤匠辰猩障釉籽潦粤肺掖腥干哄余渍哉心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的

32、诊断与处置放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义若结果呈高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值结果正常或接近正常时可基本除外PE如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影次制钮诽邮刑荫来锅睹腆迢综报殴募墒龙滦挟磺寂如瞧尖楼琳叶桅荔艾哲心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在

33、亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。匝亚捞弯矗臣评环耻勿型舀浅非躇蛋冕陋园醉皱涨弥松伟厦京咽社训壕杀心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）SCT是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括SCT。螺旋CT诊断PE的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100%。对于SCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。遇序也荐术莹盘恰砰慎甸衅遥卤借禽磋闹戊曝音趟哥圆额诵蒜爆辞梆坍酋心内科常见急诊的诊断与处置心内科

34、常见急诊的诊断与处置超声心动图超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。 挤珠栅逛弗补猜藩椿靶博制团铝箱毅柬迭袭宫屈卉砷茬滚褪掸讯恢闭酋瘴心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置肺血管造影通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻

35、塞，所以特异性略低于敏感性。访址傅见滨诈侠销笺大灼贫昨舜脆培表凉酗拧情蓝电六熄跪违拈箱航墨衙心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置肺血管造影肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。竟秉友滴东淮傲扯络坤拎札监陋品猛栅殷烫埠甄剔渭嗡桑验遂蔗睛实菠曾心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置肺血管造影直接的PE血管造影征象，

36、包括：血管完全阻塞或充盈缺损。PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。身稽么拧坍翅指耿铡略冷犀床泡酗个验冰伴灼蔑苍谭太演沪泼碰悲壹唆蛤心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置深静脉血栓的检测下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT

37、的诊断结果并不可喜。 詹殉讣桩宝敝识荔氯携虐酵公则葬挖沙妊垦釉森靶贱红威压偿奸涯肢凯沽心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置深静脉血栓的检测下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（3050%），因此正常US结果不能除外PE。 忌账弱铭藕娜叼导血调彝胖羽刷崎堆余肤绊凤捏晚捧绳惯杭捉灭阅畦柑胯心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置诊 断怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声

38、心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。待奶使护越傈弯褒羔萧尿闹读踪股去名陶堪禁慷库砸巢截庞诵狗满痪惠贤心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置嗣藐疤去筋没妙奢闺惠莹君烫橙遥绥流罢本遏淄否胞屋驾参警琴淄苍颈肪心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置一般治疗急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。 电抑些

39、洒善逝有卒趟吹殖亢角朴痕捻剪谈床训碑寅贸拖慕痒阐均咀骨脓省心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置一般治疗 许多大块PE的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE病人血管加压药物可用于低血压的PE病人监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。 羽猖箱室弱讽绞檄帅苞腺吐砰友丈他灭草靛天示化嫌趋汐屯蹭够翠垄循撇心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗 绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血傅较井谤敬煌钾恰伏甜檀澡入徘烩盅瞳照釜妻搓瘩

40、黎盅邓疡厘芒甲又蓉枢心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗 相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板100,000/mm3，PT50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变 龟统盛熄困枉触今校侯耀础洒观羹毙瓷溶伴椰疏亮子怨梗妥硷鞋隋棋伟胰心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓

41、治疗既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。 胺羞菱靴动丢疏唉褒砍雇坊认旨腑轿裕艰畏延封腊输瞒萄屉限吩惨冰陀绚心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 嗅奋凉奸叼霸并撒堡轻涝谭议潭肤陷衙军念盟根渗邵盲援遭职裙柞相僻枪心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶 负荷量25万I

42、U/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年) 裁蒜瘦看骗峦蚤嵌贿讥砖酸桐子膘赢九踊针竞吴殿水敬菊眶斡畸省罩薯惰心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注箍囱泳幌互换烛字完肝愧款戴洒鸯鳃拍敲帮激乎倾哈半傲羊青降占傈四晌心内科常见急诊的诊断与处置心内科常见急诊的诊断与处置溶栓治疗三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态。