医学影像诊断学骨与关节创伤课件

1、 骨与关节创伤（trauma of bone and joint）1骨与关节创伤是常见病多发病，X线平片仍是诊断骨折，并指导临床治疗的最简便有效的首选方法；CT适合于检查复杂的骨结构，克服了平片的影像重叠；MRI能直接显示软组织的受伤情况。2概念:骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质断裂。 病因分类：创伤性骨折 疲劳性骨折 病理性骨折一、骨 折 （fracture）3基本影像表现：骨折线 X线平片、CT：骨折断面之间不规则 透亮线 MRI：骨折断面之间线状异常信号 T1WI低信号，T2WI高信号45678（一）创伤性骨折 （traumatic fracture）由直接或间接暴力引起的骨折，

2、最多见临床表现：骨折处胀痛、变形、患肢缩短、功能障碍，听或触知骨摩擦音（感）。本病常合并局部软组织撕裂、相邻脏器或神经损伤骨折愈合的病理：骨折后，骨内外膜及周围软组织撕裂，形成血肿（hematoma），约在骨折后2-3天，新生毛细血管侵入血肿，并开9始机化，形成连接骨折端的纤维骨痂（fibrous callus），随后，纤维骨痂逐渐转变为软骨并分化为骨样骨痂（osteoid callus ），进而，以软骨内化骨方式形成为骨性骨痂（bony callus ）。骨性骨痂形成后，还要改建、塑形，不成熟的编织骨逐渐变为成熟的板层骨，继而，骨的强度恢复正常。内骨痂（internal callus ）：骨

3、内膜形成的骨痂外骨痂（external callus）：骨外膜形成包绕骨折断端的骨痂101.骨折的影像学表现（1）X线表现: 主要依据骨折线和骨折断端移位或断端成角。骨折线X线表现为断端间不规则透亮线。 儿童青枝骨折常见于四肢长骨骨干，表现为骨皮质发生皱折、凹陷或隆起而不见骨折线，似嫩枝折曲后的表现。1112骨折类型 骨的完全性中断，称为完全性骨折；而仅有部分骨皮质、骨小梁断裂时，称为不完全性骨折。儿童青枝骨折，属于不完全骨折。骨折线的形态可分为横形骨折、斜形骨折和螺旋形骨折等；骨折断裂三块以上者称为粉碎性骨折；椎体骨折常表现为压缩性骨折或爆裂性骨折；13141516骨折移位和成角 横向移位：

4、为骨折远端向侧方或前后方移位；断端嵌入：多发生在长骨的干骺端或骨端，为较细的骨干断端嵌入较宽大的干骺端或骨端的骨松质内，应注意和断端重叠区别；重叠移位：骨折断端发生完全性移位后，因肌肉收缩而导致断端重叠，肢体短缩；17分离移位:骨折断端间距离较大，多为软组织嵌入其间或牵引所致；成角:远侧断段向某一方向倾斜，两断段中轴线交叉成角；旋转移位:为远侧断端围绕纵轴向内或向外旋转。 18骨折对位（管状骨）： 指骨折断面之间的位置关系 判断原则：以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度 对位良好-骨折断面完全或部分对合 对位不良-骨折远段横向、纵向、上下、旋转移位19202122骨折对线（管状骨）

5、： 指骨折段长轴之间的关系 对线良好-骨折段长轴延长线重合或平行对线不良-骨折段长轴延长线相交成角 （成角移位）23 横向移位 纵向移位 成 角24 25骨折对位与对线观察：正、侧位综合判断对位不良：内/外/前/后/分离/重叠/旋转对线不良判断方法： 以成角锐角顶所指方向为准 2627 骨折复位后首次复查，应着重注意骨折对位对线情况是否符合要求。以完全复位最理想，若多次整复会影响愈合。所以，只要不影响功能及外观，允许轻度移位存在，在对线正常情况下，对位达2/3以上者，即基本符合要求。不同部位要求也不同，只要考虑是否影响功能和外观。（解剖复位、功能复位） 28 骨折的诊断与复查 首先要判断有无骨

6、折，熟知正常解剖和先天变异非常重要。确定骨折后要观察骨折移位情况，以骨折近侧断段为基准叙述远侧段向何方移位；还要观察骨折断端的成角，长骨两断段成角的尖端所指的方向即为成角的方向。29骨折的愈合 骨折后通过断端周围新生骨的形成达到重新连接，完成愈合。骨折一周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂，X线平片不能显示；约2-3周形成骨性骨痂，表现为骨折断端外侧与骨干平行的梭形密度增高影，即为外骨痂。同时，可见骨折线模糊，主要为内骨痂、环形骨痂和腔内骨痂的高密度影所致。30骨折愈合大致分为四个阶段：肉芽组织修复期:骨折数小时，断端及周围软组织出血并形成血肿，一部分被吸收，大部分凝固成血块充满断端间隙。23周，骨折

7、端附近的骨细胞因损伤和缺血而死亡，血肿逐渐机化，周围富有细胞的肉芽组织迅速生长，吸收血肿并连接在骨折断端之间。31骨痂形成期:骨折后断端新生骨的骨组织称为骨痂。儿童成骨活跃，骨痂成骨活跃，骨痂出现早，骨折后9天即可见到，成人一般在骨折后34周出现骨痂。骨痂有两种，即外骨痂和内骨痂。发生在骨皮质外的骨痂称为外骨痂；发生在骨皮质内面、骨松质内或骨髓腔突向断端的新骨称为内骨痂。32骨痂连接期:内、外骨痂随时间不断增加，逐渐跨越断端达到骨性连接（骨折后312周）。X线表现为骨折两侧断端的骨痂相互连接，在一个方向或多个方向形成桥样连接。33塑形期:骨性愈合后，随肢体负重和运动骨小梁重新按力线方向排列。多

8、余的骨痂通过破骨细胞吸收，骨痂不足部分通过膜内骨化而增生填补，至恢复原来的骨形态。X线表现为骨膜反应及骨痂逐渐吸收缩小，密度变均匀，逐渐出现骨小梁结构，皮质形成，髓腔沟通，畸形逐渐矫正。儿童的骨塑形能力远大于成人。34 骨折愈合的观察:骨折1周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂X线片不显示；23周后，形成骨性骨痂，表现为断端外侧与骨干平行的梭形高密度影，为外骨痂。同时可见骨折线模糊，主要为内骨痂、环形骨痂和腔内骨痂的密度增高所致。骨折愈合后有一个逐渐塑形的过程，儿童骨折愈合后可看不到骨折的痕迹。3536（2）CT表现:为平片的重要补充，但对于隐匿性骨折和结构复杂部位骨折的显示以及对骨折碎片的数目和位置

9、、周围软组织损伤的判断有很大帮助，特别是三维重建（MPR/CPR/VR）可以立体显示骨折的详情。3738（3）MRI表现 为平片、CT的重要补充，对隐匿性骨折、骨挫伤、软组织以及软骨损伤显示较好 骨折线在T1WI上表现为线样低信号影，T2WI为高信号影，代表水肿或肉芽组织。 39胫骨平台骨折 40胫骨平台骨折 41胫骨平台骨折并关节积液积血积脂 42骨挫伤431、骨折延迟愈合 骨折治疗后达到一定时间仍未愈合 表现：骨痂很少或没有骨痂，骨折线清楚（二）骨折合并症和后遗症442、骨折不愈合 骨折半年以后仍未愈合的 表现：断端吸收硬化，髓腔封闭 453、外伤后骨质疏松 为废用性脱钙所致。4、畸形愈合

10、 骨折对位对线不良没有纠正。5、骨缺血性坏死 是股骨颈、距骨、腕舟骨和月骨骨折常见并发症，血管断裂，局部血供中断。6、创伤性骨关节病 关节软骨损伤引起关节面毛糙，破坏了关节软骨和软骨下骨质所致。7、骨化性肌炎 软组织血肿肌化、骨化。8、骨关节感染 开放性骨折，伤口没处理好，形成骨髓炎。9、神经血管损伤：骨折常伴有周围血管、神经损伤。46骨质疏松47畸形愈合48创伤性关节炎49骨化性肌炎50骨骺损伤为干、骺愈合之前骨骺部发生的创伤，亦称骨骺分离或骺离骨折。 （三）骨骺损伤（epiphyseal injury） 51分型（五型） 型-骨骺与干骺端完全分离，骺板断裂 型-骨骺分离伴干骺端骨折,最多见

11、 型-骨骺骨折波及到关节面，可以部分与干 骺端分离 52 型-骨折线贯穿干骺端、骺板和骨骺的骨折 型-骺板挤压性损伤，一般不伴有骨损伤，最 初多无X线表现53影像学表现 X线、CT诊断： 骨折线（骨骺/干骺端骨折） 骨骺位置和骺线宽度变化（骺板骨折） MRI用于X线、CT阴性者。可以直接显示软骨、软组织和骨成分，损伤全貌显示更准确。骺板急性断裂在T2WI上为局灶线样低信号，干骺端骨折为长T1长T2线样信号，骺板纤维为低信号。54骨骺损伤型55骨骺损伤型56骨骺损伤型57骨骺损伤型58骨骺损伤型59（四）疲劳骨折（fatigue fracture） 是应力骨折（stress faacture）一

12、种因局部骨骼长期、反复受外力作用引起的慢性骨折（军人/运动员/舞蹈演员/易动）好发于第2跖骨、胫腓骨、肋骨等临床表现隐蔽，仅为局部疼痛，稍肿胀60X线、CT表现： 骨折线为横行、模糊，周围有硬化 部分为横行致密带和骨外膜增生61626364诊断：特定部位+特殊表现+临床注意与恶性骨肿瘤、低毒感染鉴别65（五）病理性骨折（pathological fracture ） 在骨疾病（全身性：骨质疏松、骨质软化和骨发育障碍；局部性：炎症、结核、肿瘤及肿瘤样病变）的基础之上发生的骨折骨疾病致骨强度降低，轻微外力即可引起表现：除骨折征象外，还显示原有骨病特点66 671、柯莱斯骨折（colles frac

13、ture） 常见骨折，为外伤时手掌着地所致表现：桡骨远端距离远侧关节面2.5cm内的骨折，且伴有远侧断端向背侧移位和向掌侧成角，常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节分离 同一部位的骨折，如因作用力相反，手背着地，使桡骨远侧断端向掌侧移位和向背侧成角，则称为史密斯骨折（Smith fracture）。 （六）特殊部位的骨折 68692、孟泰贾骨折（monteggia fracture） 为尺骨上1/3骨折，合并桡骨小头脱位（上尺桡关节分离） 70713、肱骨外科颈骨折 肱骨解剖颈下2-3cm的骨折，常合并大结节撕脱性骨折724、肱骨髁上骨折 最常见于3-10岁儿童。骨折分两型：（1）伸直型：远侧断段向

14、背侧倾斜，致骨折向掌侧成角，此型多见；（2）屈曲型：远侧断段向掌侧倾斜，致骨折向背侧成角。伸直型屈曲型735、股骨颈骨折 老年人多见，分为嵌入性和错位性骨折表现：错位性骨折诊断容易 嵌入性骨折不显示骨折线，仅为局部骨小梁中断、重叠，皮质断裂、错开等。易合并股骨头缺血性坏死。 74股骨颈错位性骨折 75股骨颈错位性骨折 76股骨颈嵌入性骨折 776、脊椎骨折 脊柱稳定性由三柱共同维持： 前柱（前纵韧带及椎体、纤维环和椎间盘的前2/3） 中柱（椎体、纤维环和椎间盘的后1/3及后纵韧带） 后柱（椎弓根、椎板、关节突、横突和棘突以及椎间关节的关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带） 脊柱骨折可累及椎体和/或附

15、件， 可损伤“三柱”，破坏脊柱稳定性 好发于胸腰段，多为间接暴力，易引起脊髓损伤78影像学表现： 1）压缩性骨折：累及前柱，后柱正常，最多见。X线表现为椎体前侧上部终板塌陷，皮质断裂，而后柱正常，致使椎体压缩成楔形。 2）爆裂性骨折：较多见，是压缩性骨折的一种特殊类型，常压迫脊髓。损伤可形成上部和下部终板粉碎骨折。前、中柱受累，并有骨碎片突入椎管，同时可有椎板骨折。 79 3）安全带型骨折：累及前、中、后柱。多见于车祸，平片显示骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓及椎体，后部张开；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带断裂同时存在。 4）骨折-脱位：累及前、中、后柱，

16、伴脱位。平片上可示椎体脱位、关节突交锁，常伴骨折；CT对显示关节突的位置很有帮助；MRI显示椎体的移位、椎管狭窄情况最佳。80 压缩性骨折81 压缩性骨折82 爆裂性骨折83 爆裂性骨折84 骨折脱位85胸1椎体骨折，颈7胸1椎体脱位，脊髓断裂/软化86二、关节创伤（一）关节创伤总论 1. 关节脱位（dislocation of joint ) 先天性关节脱位 习惯性关节脱位 创伤性关节脱位 病理性关节脱位关节脱位87 创伤性关节脱位关节脱位占骨关节创伤的7，肘关节脱位发生率最高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝关节等脱位超过3周者为陈旧性关节脱位X线表现: 关节面对应关系部分或完全脱离 病理性关

17、节脱位多见于关节结核、类风湿性关节炎等88 2. 关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等损伤韧带损伤分为完全性和不完全性MRI可直接显示韧带、肌腱，不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗；完全性撕裂可见到断端89 3.关节囊内骨折多见于肘关节，其次为踝关节、膝关节，常引起创伤性关节炎90（二）常见关节创伤 1. 肩关节创伤 肩关节脱位常见于青壮年和老年人分前脱位和后脱位，以前脱位多见占95以上常伴有肱骨大结节撕脱骨折9192 肩袖撕裂（第十五节讲）肩袖（rotator cuff）由肩关节囊及其表面的韧带和肌腱组成，这些肌腱和韧带与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构，对肩关节的活动、稳定起重要作用损伤多为慢性创伤所致 932.肘关节创伤多因肘关节过伸引起，常为后脱位尺骨与桡骨同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数为侧脱位94肘关节脱位953. 腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见，舟骨骨折愈合缓慢，易发生缺血性坏死脱位以月骨最多见96腕舟骨骨折974. 髋关节创伤（1）髋关节脱位在大关