从美国的医疗制度来思考台湾全民健保之发展课件

1、從美國的醫療制度來思考台灣全民健保之發展第1页，共80页。大 綱1.前言2.Medicare 藥品給付新制3.美國醫療制度之發展與問題4.美國醫療制度給我們的啟示 5.結語2第2页，共80页。1.前言第3页，共80页。美國的醫療制度以商業健保為主自由市場經濟應用於醫療制度及健保聯邦制: 州政府有相當大的自主權市場誘因促使業界積極發展高醫療科技公共衛生的基礎建設落後於其他工業國家全世界最貴的醫療制度4第4页，共80页。美國有最複雜的健保制度政府公營： Medicare, Medicaid商業健保: 1.傳統式健保2. Managed Care (五花八門)自我保險(Self-insurance)

2、醫療儲蓄帳戶MSA無健保者 Uninsured5第5页，共80页。6第6页，共80页。 屬自由市場主導制 以商業健保為主，政府健保為輔 政府補貼人民購買健保 超過 US$100 billions/yr. 各州對商業健保的規範不同 Medicaid 一國五十制:各州對Medicaid的預算、納保資格、給付範圍及醫療提供方式不同 商業健保之保費只與團體或個人風險有關，和所得無關美國健保制度的特性7第7页，共80页。Medicare的問題財務問題： 高齡化及老年人口增加費用問題：控制費用上漲的能力有限改革前處方藥很有限的給付，造成慢性病患的嚴重財務負擔支付標準的公平性受質疑(地區性差異)被保險人投票

3、率高，形成強有力的政治利益團體8第8页，共80页。2.Medicare 藥品給付新制Medicare Modernization Act第9页，共80页。Medicare ModernizationAct (MMA)經長時間的辯論與爭議, 國會於2003年11月15日達成協議背後有多方面利益團體角力總統於2003年12月8日簽署國會通過的 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (P.L. 108-173)而正式立法完成.10第10页，共80页。2003年MMA 新制所包含的給付項目 (1)處

4、方藥處方藥之折扣卡Interim Drug Discount Card醫院支付制度之變革專科醫院之給付Specialty Hospitals商業健保契約Health Plans11第11页，共80页。醫師支付制度之變革Hatch-Waxman Reforms(學名藥之可近性)藥品進口退休人員之給付鄉村醫療人員提供之服務其他關於Medicare Program 之變革2003年MMA 新制所包含的給付項目 (2)12第12页，共80页。處方藥之給付 (1)(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)於2006年開始.Medicare 將提供自

5、願性的處方藥保險給付給所有Medicare之被保險人.平均每月的保費約等於 $35.13第13页，共80页。頭$250 deductible.超過 $250至$2,250, 保險給付處方藥的75%.當處方藥總藥費超過 $ 2,250時,保險將停止給付處方藥,直到被保險人自付之處方藥費超過 $ 3,600. 當被保險人自付之處方藥費達到 $3,600時, 被保險人將付以下較大的部分:(1) a $2 co-payment for every generic drug and $5 for every brand name drug; 或(2) 每一處方藥的 5% 處方藥之給付 (2): 自付額(

6、Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)14第14页，共80页。臨時的處方藥折扣卡Interim Drug Discount Card ( Medicare-Approved Drug Discount Cards) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)在2004年到2005年期間, Medicare 之被保險人可獲得處方藥折扣卡,以購買折價的處方藥折扣範圍約低於目前市價的 15 - 25% .低收入戶於2004年及2005年可獲得每年$600的額外補助.15第15页，共80页

7、。自付處方藥費將逐年增加 (金額均為$) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)年平均每月保費Deduc-tibleMain Benefit LimitCatastro-phic LimitCover-age Gap2006200720082009201020112012201335374143474954582502753003253503804104452,2502,4702,7102,9203,1703,4003,6904,0005,1005,5966,1586,5967,1657,7158,3609,0682,8503,126

8、3,4483,6763,9954,3154,6705,06616第16页，共80页。由加拿大再進口處方藥在新制下, 只有在衛生及福利部長(Secretary of Health and Human Services)認證加拿大進口處方藥為安全且能夠相當程度降低費用(significantly reduce costs)時,才可由加拿大再進口處方藥. 17第17页，共80页。新制的優點 非常低所得且僅有低價值財產之老年人可獲得在處方藥上相當大的補助.處方藥費用極高的Medicare被保險人將可獲得重大傷病給付 (catastrophic coverage).保證每一位Medicare被保險人將能

9、購得一項處方藥保險;被保險人若留在一般Medicare program則將對處方藥保險有選擇權18第18页，共80页。新制受批評的地方 (1)給付範圍中有 $2,850 的空窗使被保險人無法獲得對處方藥費的財務協助.對極低收入者要求財產證明.對高所得者以所得為條件逐漸降低給付限制一般稅收用於Medicare 之上限迫使 Medicare 和受補貼的商業健保競爭19第19页，共80页。其處方藥給付範圍對多數老年人來說不算優越要等到2006年才開始生效過渡期間(2004年到2005年)的處方藥折扣卡對多數人的幫助不大.禁止被保險人購買附加險(Medigap)來給付空窗部分(doughnut-hol

10、e)新制受批評的地方 (2)20第20页，共80页。新制的政治經濟學 (1)並未將處方藥的貿易自由化(特別是和加拿大)以讓老年人有機會購得較低價的處方藥創立 health savings accounts 使得高所得者能夠減稅21第21页，共80页。完全屈服於藥廠的利益,使得其可以在售賣高價的處方藥下獲得巨額利潤,並使得政府將有較少的資源來協助Medicaid及其他補助低收入戶的處方藥措施將處方藥保費, 自付額, 給付上限, 及給付空窗(benefit gap)訂牢在跟隨藥費而上漲,卻沒有任何控制藥費上漲的措施.新制的政治經濟學 (2)22第22页，共80页。3.美國醫療制度之發展與問題第23

11、页，共80页。美國醫療制度之問題 (1)1.昂貴的醫療費用2.快速成長的醫療費用且缺乏有效控制的機制3.越來越多無健保的民眾4.財務負擔分配缺乏公正(量能付費ability to pay)24第24页，共80页。5.醫療品質待改善 (Medical errors)6.缺乏預防保健的公共政策及機制7.缺乏全國性的醫療制度政策8.醫療產業的龐大政治影響力使得政策偏向有利於醫療產業美國醫療制度之問題 (2)25第25页，共80页。1.昂貴的醫療費用全世界最貴的醫療費用 平均每人每年 $5,550 (2002年)昂貴的醫療費用連帶影響到1. 昂貴的商業健保保費2. 醫療服務的可近性26第26页，共80

12、页。總醫療花費Health Care Expenditure(in US$ billions)1,553醫療花費佔GDP百分比14.87%處方藥費(in US$ billions)166.4處方藥費佔總醫療費用之百分比11%美國的醫療花費 (2002)SOURCE: Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group27第27页，共80页。Expenditures for U.S. Health Services, 200028第28页，共80页。Uw

13、e Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego29第29页，共80页。2.快速成長的醫療費用且缺乏有效控制的機制醫療費用上漲率高於一般通貨膨脹及薪資上漲率上漲健保保費的分攤成為最近10年勞資糾紛及罷工的最主要原因公民營健保並行有利於轉移費用(cost-shifting)而不利於系統化的費用管控每一體制的費用控制往往淪為費用轉移到他體制30第30页，共80页。Source: John Kitzhaber, March 9, 2004, OSU31第31页，共80页。32第32页，共80页。Growth Rate of Private Health Insuran

14、ce Premiums,1989-200133第33页，共80页。34第34页，共80页。35第35页，共80页。U.S.Prescription Drug Expenditures as Percent of Total National Health Care Expenditures36第36页，共80页。3.越來越多無健保的民眾昂貴的醫療費用促進保費的上漲，因而使得雇主逐漸減少對健保保費的負擔新的趨勢: Defined Contribution 將造成更多人沒有健保州政府財源短絀而刪減Medicaid預算 造成更多人沒有健保37第37页，共80页。Health Insurance Co

15、verage, 2001General PopulationSource: Current Population Survey, March 200238第38页，共80页。YearNumber of uninsured ( million)Percent of uninsured 200141.214.6 %200243.615.2 %U.S. Census Bureau, September 2003美國無健保的人口39第39页，共80页。.?SOURCE: Mercer/Foster Higgins, 2001; cited by J. Patrick Garner, Blue Cros

16、s of California, November 8, 2001; 2002-2003newsmediaPREMIUM INCREASES FOR EMPLOYER-SPONSORED HEALTH PLANS, 1991-2003E40第40页，共80页。沒有健保的人對社會之影響對群體健康的負面影響費用轉移 Cost-shifting而提高保費降低醫療服務使用的效率 (以急診室為初級照護)降低一般人醫療服務的可近性 (急診室的擁擠、長時間等候，甚至關閉)對經濟及生產力的負面影響41第41页，共80页。4.財務負擔分配缺乏公正醫療花費的負擔與所得成反比健保保費負擔與所得成反比背離量能付費ab

17、ility to pay 原則貧窮或不健康的人財務負擔較重低度健保者(underinsured, 約4至6千萬人)雖有健保，但仍生不起病42第42页，共80页。Financing of U.S. Health ServicesSource: Center for Medicare and Medicaid Services, 2000.43第43页，共80页。Share of a Four-Person Familys Income Compared to Premium Costs to Purchase Family Coverage in 2001SOURCE: Institute of

18、 Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured44第44页，共80页。Table 4.14Out-of-Pocket Spending by the Privately Insured Under 65 Population by Income, 1996-1998Source: Actuarial Research Corporation tabulations of Medical Expenditure Panel Survey.Overall out-of-pocket spending is a slightly

19、larger share of health spending for the under 65 population in 1998.Overall 19%Overall 22%Percent of Health Expenses Paid Out-of-Pocket45第45页，共80页。阻礙美國改革健保制度的因素個人主義價值觀資本主義自由市場價值觀商業健保及醫療產業的政治影響力缺乏屬於工人階級的主要政黨對政府的不信任反聯邦政府主義大企業的自保 (self-insurance)46第46页，共80页。Americans Perceptions of the Most Important I

20、ssues for the Government to AddressHarris Interactive Polls, 1982-2003.% naming health care as one of the two most important issues55%11%Aug-0347第47页，共80页。Most Important Health Care IssueCostUninsuredQualityDont know44%38%16%2%Source: Harvard School of Public Health/Robert Wood Johnson Foundation/IC

21、R poll, May-June 2003.48第48页，共80页。Public Attitudes Towards the Health Care SystemHarris Interactive pols, 1982-2003.% saying so much wrong it needs to be rebuilt49第49页，共80页。John Kerrys Health Care Reform Plan1.Cut Your Premiums控制並降低商業健保保費2.Cover All Americans With Quality Care 讓95%的美國人有健保及高品質醫療保健3.

22、Provide Affordable Prescriptions降低處方藥費4. Cut Waste and Inefficiency減少浪費並提升效率Source: /issues/health_care50第50页，共80页。比較Bush和Kerry之醫療政策1: 健保政策BUSHKERRY對中小企業提供健保之政策支持Associated Health Plans (AHP, S.545)中小企業之中低收入員工之保費可獲 tax credit (最高50%)對個人購買健保之政策支持Health Savings Account允許個人購買 Congressional Health Plan以

23、及提供 tax credit51第51页，共80页。比較Bush和Kerry之醫療政策2: 處方藥政策BUSHKERRYMedicare 處方藥議價反對聯邦政府利用其購買力來對藥廠藥商議價(未來8年將增藥費$139B)允許聯邦政府和藥廠藥商議價,並加快學名藥的上市時間Drug Reimportation處方藥再進口反對處方藥由加拿大再進口允許FDA核准的處方藥再進口52第52页，共80页。4.我們能由美國醫療制度學到什麼或:我們能由美國醫療制度學到不要什麼第53页，共80页。1. 公民營並行的健保制度對費用管控的能力受很大限制很容易將費用轉移到第三者不容易看出誰應對費用成長負責(Account

24、ability problem)間接的醫療財源籌措較容易成長最昂貴的行政費用:1999年約 US$300 Billions (24%的總醫療支出)Woolhandler & Himmelstein, NEJM 2003:768-775, Aug. 2154第54页，共80页。2. 公民營並行的健保制度不利於健康及財務負擔的公平性由消費者驅使的醫療制度(Consumer-Driven Health Care): 實際上是把財務負擔轉移到受雇者低收入者其醫療相關的財務負擔遠高於高收入者低收入且無健保者其醫療服務受極大的限制 (多限於醫院急診室)55第55页，共80页。56第56页，共80页。SOU

25、RCE: Reinhardt 2004 June,AUPHA, San Diego57第57页，共80页。58第58页，共80页。3.社會普遍的價值觀會影響健保制度個人主義放任的自由市場資本主義異質性高的移民社會機會均等的迷思及 Meritocracy美國夢的迷思59第59页，共80页。4.政治及選舉制度會影響健保制度選舉捐獻及政治遊說對醫療制度之影響對聯邦政府的不信任多數媒體為少數財團所控制選民因宗教議題而分裂60第60页，共80页。5.健保影響民眾健康健保本身對兒童及成人的健康促進及醫療結果有獨立的貢獻。 Health insurance contributes independently

26、 to improved health status and outcomes for children and adults. (Institute of Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured)61第61页，共80页。6.供給面對醫療費用之影響醫療費用的區域性差異:1.反應提供醫療服務成本之差異2.反應醫療供給者執業型態與醫療提供之差異3.反應區域性的競爭型態之差異專科醫師密度越高: 醫療費用越高,且使用低價高品質醫療技術的比率越低(Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 Ap

27、ril)醫療品質與費用無關Medicare費用越高,品質越低 (Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April)62第62页，共80页。Uwe Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego63第63页，共80页。SOURCE: Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April64第64页，共80页。美國的月亮比較圓：美國有最好的醫療科技不大圓：美國有最不好的健保制度65第65页，共80页。評估醫療制度的好壞對誰好？在自由市場制度下： 高所得的人 健康的人66第66页，共80页。5.

28、結語第67页，共80页。分析醫療制度時應問什麼？從事自然科學研究的基本問題1. 為什麼 WHY?2. 如何 HOW?從事社會科學研究的基本問題1. 為什麼 WHY?2. 如何 HOW?3. 誰 WHO?68第68页，共80页。誰多少的問題WHO and HOW MUCH1. 誰獲益 Who wins? 獲益多少?2. 誰受損 Who lost? 受損多少?3. 誰出錢 Who pays? 出多少?4. 誰拿錢 Who gets paid? 拿多少?69第69页，共80页。陳署長在台灣公共衛生政策與醫療健保體系現況與展望簡報中對健保制度的剖析 (2003年11月12日)我國全民健保制度未來之展望70第70页，共80页。醫療體系民眾無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療健康服務以治療為主，忽略預防性醫療服務醫療單位缺乏合作，轉診制度難以落實基層醫療萎縮，醫療體系過度專科化人口老化及新興疾病衝擊醫療體系，衍生各種醫療照顧需求與問題71第71页，共80页。 健保