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附件 3：江苏省机动车修理费用结算清单（运算机打印版格式）编号：单位名称 车主姓名 送修人第联联托 修 方车牌号码厂牌型号修理类别进厂日期合同编号工单号码出厂里程表读数 km 合格证号联系电话单位名称联系电话承 修 方单位地址帐号E-mail: 开户银行表一 修理费用结算表（修理费用 =修理诊断费 +检测费 +材料费 +工时费 +加工费 +其他费用）序号名称金额 （元）备注1 修理诊断费2 检测费3 材料费4 工时费5 加工费6 其他费用7 合计金额实收金额大写（元） ：表二 修理诊断费序号修理诊断项目金额 （元）备注1 2 修理诊断费合计金额（元）：表三 检测费序号检测项目金额 （元）备注1 2 检测费合计金额（元） ：表四 材料费序号材料名称厂牌规格单位数量单价金额备注（元）（元）1 2 托修方自备配件：材料费合计金额（元） ：表五 工时费修理项目结算工时金工时单价：备元/工时序号额 （元）注1 2 合计工时：加工项目工时费合计金额（元） ：备注第表六 加工费金额 （元）联序号1 2 联加工费合计金额（元） ：表七 其他费用序号费用项目金额 （元）备注1 2 其他费用合计金额（元） ：1、是否有托修人支付费用更换的旧配件：旧配件已确认, 并由托修方回收旧配件已确认, 托修方声明舍弃 无旧配件2、结算清单项目及应对金额经双方核实,客户

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