中国成人血脂异常检测以及防治指南

1、中国成人血脂异常检测以及防治指南 中国成人血脂异常检测以及防治指南血脂检测项目基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a)中国成人血脂异常检测以及防治指南血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检(包括血脂测定)应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5提测量一次空腹血脂.缺血性心血管病及其高危人群,应每3-6个月测定血脂.因缺血性心血管病住院疗的患者应在入院时或24

2、小时内检测血脂.中国成人血脂异常检测以及防治指南血脂检查的重点人群冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；冠心病或动脉硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；皮肤黄色瘤者；家族性高脂血症者；其他可考虑作为血脂检查的对象；岁以上男性绝经期后女性中国成人血脂异常检测以及防治指南血脂分层切点建议血脂项目（mg/dL） TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 130 150 边缘升高 200-239 130-159 150-199 升 高 240 160 60 200 减 低 40中国成人血脂异常检测以及防治指南心血管病综合危险危险因素数目和严重

3、程度共同决定整体发生心血管病的危险程度多种危险因素所导致同一疾病的危险总和多种动脉粥样硬化性疾病的发病危险总和用缺血性心血管病（冠心病，缺血性卒中） 危险来反映中国成人血脂异常检测以及防治指南 心血管病综合危险评估 冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征中国成人血脂异常检测以及防治指南 极高危病人的定义 中国血脂指南定义缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人糖尿病 美国NCEP ATP III定义心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130

4、mg/dL,伴有HDL-C 45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素不参与危险评估的其他心血病主要危险因素 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食中国成人血脂异常检测以及防治指南冠心病危险度十年危险度极高危高危中危轻危低危40%20%-40%10%-20%5%-10%90cm，女性85cm TG：150mg/dl HDL-C：130/85mmHg 空腹血糖： 100mg/dl或餐后2h血糖140mg/dl或已有糖尿病中国成人血脂异常检测以及防治指南血脂异常治疗原则目的： 主要是防治冠心病危险评估： 冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平治疗决定： 方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判

5、断：起动治疗条件 血脂治疗目标设定中国成人血脂异常检测以及防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数 1冠心病及其等危症中危高危高危*高危* 血脂异常危险分层方案(2006)*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危中国成人血脂异常检测以及防治指南调脂基本原则 根据危险分层 个体化调脂 心血管病综合危险：低危，中危，高危， 极高危 干预强度：不同之目标水平中国成人血脂异常检测以及防治指南个体化调

6、脂的基本概念 建设按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血指水平 综合评估心血管病的发病危险 将人群进行危险性高低分类 用于指导临床开展血脂异常的干预中国成人血脂异常检测以及防治指南高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级 TLC开始 (mg) 药物治疗开始 (mg) 治疗目标值 (mg)低危:（10年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160

7、LDL-C 100TC120LDL-C40%高危患者100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危130mg/dL(3.4mmol/L)可选100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中国成人血脂异常检测以及防治指南冠心病二级预防最新指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。进一步降低至100mg/dl, 开始药物治疗治疗中LDL-C100mg/dl, 强化降LDL

8、-C治疗（可能需要联合用药）若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危中国成人血脂异常检测以及防治指南基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低. 肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝 齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁

9、、酗酒 剂量过大监测预防严重危害 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状 他汀类的安全性中国成人血脂异常检测以及防治指南安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量中国成人血脂异常检测以及防治指南治疗过程的监测 非药物治疗 血脂检查 36月复查 6-12月复查 1年复查 药物治疗 血脂、安全性检

10、查(肌酶,肝酶) 48周复查 6-12月复查 达标中国成人血脂异常检测以及防治指南与ATP对比中国指南特色之处 高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl 极高危时可选择目标为80mg/dl 极高危仅包括心血管疾病 +(1)急性冠脉综合征 +(2)糖尿病 治疗中需充分关注药物的安全性中国成人血脂异常检测以及防治指南高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题中国成人血脂异常检测以及防治指南ACS患者处于不稳定的高危状态中国成人血脂异常检测以及防治指南斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardi

11、ol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄中国成人血脂异常检测以及防治指南ACS患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又发现2个破裂斑块。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.中国成人血脂异常检测以及防治指南Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1

12、991Giroud et al.199270%5070%150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）6个月IVUS主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68中国成人血脂异常检测以及防治指南ESTABLISH: 6个月后，对照组斑块仍在进展基线斑块面积6个月后斑块面积中国成人血脂异常检测以及防治指南反面证据ALERT：足剂量才能显著降低事件中国成人血脂异常检测以及防治指南ALERT及其延长期研究 (Assessment of LEscol in Renal Transpl

13、antation)欧美多国肾移植患者（n=2102）总胆固醇 4090 mmol/L随机接受氟伐他汀 40 mg 每日（n=1050）和安慰剂（n=1052）随机双盲随访 5.1 年,此后开放随访 2 年，并且剂量增加到80mg/日主要终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脉介入操作ALERT study investigators, Lancet 2003; 361: 202431 American Journal of Transplantation 2005; 5: 29292936中国成人血脂异常检测以及防治指南ALERT研究5年（40mg/日）的首要终点结果未达到显著差异ALERT

14、study investigators, Lancet 2003; 361: 202431中国成人血脂异常检测以及防治指南ALERT及其延长期研究的首要终点：延长并增加剂量才达到显著差异American Journal of Transplantation 2005; 5: 2929293680mg/日中国成人血脂异常检测以及防治指南热点二：高危患者LDL-C降得太低是否必要？是否安全？中国成人血脂异常检测以及防治指南最近发表的活性药物对照研究，以及05年Lancet发表CTT分析一致显示：他汀治疗在显著降低心血管死亡率和事件发生率同时：不会增加非心血管死亡率不会增加自杀、癌症和老年痴呆显著降

15、低缺血性卒中，不会增加脑出血中国成人血脂异常检测以及防治指南PROVE IT 亚组分析: LDL-C更低的患者死亡率和心梗发生率更低Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)中国成人血脂异常检测以及防治指南对临床研究的汇总分析显示：阿托伐他汀肝酶升高的发生率, 80m

16、g3ULN1（0.58% ）1（0.58%）00AST 3ULN01（0.58%）00CPK 5ULN0000中国成人血脂异常检测以及防治指南热点三：不同他汀对斑块的逆转、事件降低为何不同？中国成人血脂异常检测以及防治指南 研究治疗药物治疗开始时间N随访主要终点危险降低 (%) P 值 FLORIDAFluva 80 mg vs placebo8 days5401 year8NS PACTPrava 20/40 mg vs placebo24 hours340830 days6.4NS A to ZSimva 40/80 mg vs placebo/simva 20 mg5 days to 4

17、 months44972 years11NS MIRACLAtorva 80 mg vs placebo2496 hours308616 weeks16.048 PROVE ITAtorva 80 mg vs prava 40 mg10 days41624 months2 years1916.03.005在5个主要的 ACS 研究中，只有 MIRACL和 PROVE IT 显示了显著降低ACS患者的心血管事件 Liem AH et al. Eur Heart J. 2002;23:1931-1937; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de

18、 Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:1405-1410.中国成人血脂异常检测以及防治指南阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者的CRPA to ZMIRACLPROVE IT治疗辛伐 (40 mg, 80 mg) vs 安慰剂 + 辛伐 20 mg阿托伐 80 mg vs 安慰剂阿托伐 80

19、 mg vs 普伐 40 mg随机患者数449730864162LDL-C 降低 mmol/L (mg/dL)早期*1.61 (62)1.63 (63)0.85 (33)晚期0.41 (15)0.73 (28)CRP降低 (%)173438事件降低 (%)早期*0*16*18晚期11 (无显著差异)16*Measured 120 days after randomization.Measured 90 days after randomization.Measured at trial completion24 months for A to Z and PROVE IT.mmol/L = mg/dL x .0259Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367.中国成人血脂异常检测以及防治指南热点四：高危患者强化他汀治疗，如何选择合适剂量？中国成人血脂异常检测以及防治指南极高危患者： (Very high risk) 存在确立的心血管病，+ 1）多种重要危险因子，尤其糖尿病 2）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 3）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200