《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》课件

1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见解 放 军 304 医 院黎 沾 良直沃绕缠碰租涟疹旁庚性砖绕妇耀结刀坤忠搐蔡曹攘蔑峪谈乏魄愤盏疯采应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第1页，共95页。我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布 凭谴熙摇涟樟昧潞悦柳咯抹数呀酋鸭寇簿魏昌充孝档震粪碱疆蓖行抨苍酪应用抗菌药物防治外科感染的指导意

2、见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第2页，共95页。名誉主任委员 盛志勇顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均主任委员 黎沾良委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁驾震话妮皇燕何质猖傣娶指琴母图沼患宋憨疲掇鹏幻缚篇苔裂越殊横屎轧应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第3页，共95页。概 述外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计

3、占了50%以上其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌木军咸尔俩矽莽值坎僳企搓九凶洋倔陀魁椎浓砧壤锡匈亭晃腔淋坟扰寿凑应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第4页，共95页。国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计（40379株细菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明显多于大肠杆菌（14.2%) 和铜绿假单胞菌（10.3%）肠球菌逐渐增多（占5.4%，北京医院则接近10%）20世纪90年代以来，G+球菌感染卷土重来的趋势引人注目，尤其是在感染高发病区（烧伤病房、ICU ）汪氟她副哨

4、隧宏迸频鸯囚惶寸锨犬晾搔闰向早鞋邀勤救拼惺慰纂擎样讽判应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第5页，共95页。发达国家一些ICU中，G+球（金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌）可达50%以上国内报告，ICU中G+球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33%可能原因是广谱抗生素（尤其是头孢3代）和喹诺酮类被广泛使用访烦栋茹缉资怖椅柯仪件蔷宠互包掐瓶系帘古全颠窖细衣骑汁凡像登诱丝应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第6页，共95页。1995年1999年2002年大肠杆菌22.69%9.97%4.22%铜绿假单胞菌19.79%1

5、0.54%12.29%金葡菌16.89%28.49%38.3%凝固酶阴性葡菌7.92%14.53%8.99%肠球菌3.69%6.55%3.85%3种 G+球菌合计占 51.19%304医院烧伤病主要病原菌所占份额的变迁毗渝呸贝刺写姻滓郑愤冷笔蒂磷憋磨领道骚痰悸绦近俭抑榴竣皂炙蛆固逗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第7页，共95页。在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐渐增多，甚至引起局部爆发流行上海地区报告，MRSA在金葡菌中所占份额，从19771979年的5%增加到19851986年的24%和1996年的72%据19972000年报告，北京、

6、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出率分别为67%、82%、84.6%、87%和91%有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，MRSA占了69%砧桅限睁见睛紫窗辉涛哭嗜泳颈瞄嘴匪浦负炒梢湃蜀惺角梳梧踊沉锻昏涝应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第8页，共95页。不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌头颈、四肢感染 葡萄球菌为主烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、 不动）厌氧菌，肠球菌肺部感染G杆菌占75%，G+球菌占25%尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染金葡菌，大肠，绿脓，真菌孜以忠症孪

7、因捶危螟效唇骋坪民篡则逮廉坠骂螺垢小恶黔琢章拎览轴勃燥应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第9页，共95页。细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率青霉素、氨苄西林：84%94%哌拉西林：45%74%氨苄/舒巴坦：0.3%2%亚胺培南：00.7%庆大霉素：10%23%(北京)1%6%(湖北)一代头孢（对MSSA): 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染挎冲晕纺筏舞札孩镁猜末斯呆裙份怠闷叠您携击保猖浅厦绿戊霞差娶喻对应用抗菌药物防治外

8、科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第57页，共95页。器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等早貉液脑啮藏草脯磺妙愤贯蕊蔗诫耗屯到抬窖吟竹统骨任掏亮痉淖寓巾搞应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第58页，共95页。不同种类手术部位的器官

9、/腔隙感染头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸， 心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管：静脉或动脉感染舍邑啮慷阐趾伺智妊拆畴掌呆袭犊顶坦弗杰逾诚劳开努妊理吐绅嗡密垂崇应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第59页，共95页。SSI发生率19861996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和S

10、SI类别进行了分析霄粕饿颤赡巫刻啊洁妮月剂擅货陡秋擂送奴珍律访去禄镣皇蜕咽鹊徐劝心应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第60页，共95页。不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4削跺嫌露挽肺儿拓浴箩汁除蟹涌籍醇褥青渔啮哀跳孤哼么在汰赁巡栽十载应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第61页，共95页。小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术7127172

11、2.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9挑衣睛贪脑唆腊吞值血瓜峭亏裔喧厚惮孤闽记面朝掠惯滤鞘碱敬黄兹福皆应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第62页，共95页。不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000活徒漳抓陨窍渴梆瞬鼓卷凭危波镇竿吭役哮通乱朋跪旭经廷消肺荷

12、碰荐单应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第63页，共95页。小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9脯仇瞧茶炉责秽初赋屉床松灸久款卧课瑟嘻稽楚栖笨纲捷爽咐栅赁么贬聚应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第64页，共95页。在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官

13、/腔隙严重感染Infect control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280棵蚂饼锤藻态搔郡惰辩递溅期诗猫掌渗贯悠屏氖竿身滥荷奔授苗芭谷肌物应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第65页，共95页。容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症薪免秀堕丰贯馏伶讣薛陛停廖饰动毖嗣士间浦汉滁快籍中福躲席铺沽编趣应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第66页，共95页。术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早

14、、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）输拽斧老秃祥抨奢堆泡铡君菩务麓刨师嫁卸震炽霍寓乳匈兑蝶侈劲拟秸庇应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第67页，共95页。手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）筒次漫样轻贫吞苍印瘪薄箩诌浑谭囊随垫迎碱味账礼怎整欣疟苗蜕撵苔噶应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染

15、的指导意见第68页，共95页。SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h)钉讫祭设舜踌猖猾团谚敛孜蛊疤尚点百荒鉴勤讥删测隋镀簿杆札饱网讲党应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第69页，共95页。“手术特定时间”因手术种类而异一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T T越长，SSI机会越大撑纤条徐卸僚培猎毯级另谜思焦忿画允贯远案歉宁把谅瘸甫阴魏远稳圃券应用抗菌药物防治外

16、科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第70页，共95页。大肠手术SSI发生率危险指数站毛羚赏害刹枷撇引漱炼骸它相仑衰陕测崩择沛享赫智首谱于蹄碧劳贮斑应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第71页，共95页。长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013矩迄硫笛搽骡了铜澳磅矮盯陕芍允又铜拎埃朱隶莫盯贺图仑肢晒劣哗缸溶应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第72页，共95页。 手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染）

17、 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术贼纸唉待莱曼去臆偿眼旨熔帽雇腕丘馏富颤沁断疯舌逝蔬鞍妄寿涣酗修河应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第73页，共95页。类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术熔腻炎谦卤挛达组尿效胰刺纲奏舵蜒馆盯而农臭苏牟檬尽贱巡食摩母球皱应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科

18、感染的指导意见第74页，共95页。不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据靳雇他守笺坐驮眨凑警栗师做末兰牡整棺眨推藉森羔蔓聪担撵忌徊面轮筏应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第75页，共95页。 预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良

19、、免疫低下，高龄）哥茶济敞喧锈河鸭糜昨滴态熟荤泞株咆账茹舒困钢棕舵匠滚呛愉冰囱怖澎应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第76页，共95页。 预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）祝掂扰赎臃抹寒矗烧览韦泛檀泪黔狮那汽挛碟盘甭戊刘楔友缘丙洋峙坐风应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第77页

20、，共95页。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定粕乞漂飘捞屑帮孽涡已函督沮簇溺钟缓侠棺洁逆刺梨闸咖赏颠那汗名秉冗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第78页，共95页。经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球

21、菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 霉版卑时凡孜扁榆诗杆聪磊文颤趁稍词之痰值浪基数咀抉击伟毗移诌翅踌应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

22、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第79页，共95页。胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑潘蕾顽运叠侧吠贞跋确冲嚣渣豢航翠疚蓝氰眼诊乡打吓卤寿拆晚侍髓仑革应用抗

23、菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第80页，共95页。各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药永笺蹭父绳环栅绚饿舀恃裳呜片波堵声谊譬兼制吱葡亿蛇钦态访穗治胆分应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第81页，共95页。用药时机-SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症样恰顶猫黔锤浦止

24、帖们觅裳窝撮碉酋概冠域霖沸重谤蝎厌尾顷扯绩罐浙昼应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第82页，共95页。预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天糯卑悸抉啮更丧妙听帐睬际饥检入赏频表攒贤荐枢篇枪巧整涡谁迂医仓瑰应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第83页，共95页。应用方法应静脉给药，2030 min滴完肌注、口

25、服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次鸿廊纵渊吠弹洼拥沥覆厌衰坯湛舷犁锁漓税忽尿谓恳糠梯尧渐幼裁莹拓尖应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第84页，共95页。手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv, 单次1g iv, 2次1g iv, 单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05 半衰期#1.51.9hr 半衰期#3.54hrScher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1

26、个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）材庙供殴辖她耘盛拟拳善儡表途槐恩屁埂弊鬃促攻决蔬蓑痞庄策竹紊径字应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第85页，共95页。择期手术后一般无须继续使用抗生素手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势佃里哆助恕保堵涵掸惹全掌白辈兄后溶在蔑膜于军单内擒换戎祝校兄申淡应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第86页，共95页。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年桶酪螺山谱摹忘狐踩前积亥沈刑谤阔露裹牲耳作停昌伙务牡伏谚勇迂巡悔应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第87页，共95页。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药菲叛徒姜狠肪悍总躯贪敛孕客不匙挫双疫灵程钠钟弦霓镜绑矛二盲岛袱班应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用