河南省异地就医登记备案表_第1页
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文档简介

河南省异地就医登记备案表姓 名性 别险种1.职工医保 2.城乡居民医保 人员类别1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.异地长期工作人员 登记类别1.新增 2.变更 社会保障号码（身份证号）社会保障卡卡号(可选）参保地 家庭住址异地联系地址联系电话手 机转往省地区(市、县)县（区）温 馨 提 示 1.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统： HYPERLINK ）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。2.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家和河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。3.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。4.为保证异地就医住院医疗费用直接结算，就医时请持二代社会保障卡。5.异地就医咨询服务电话：参保地区号加12333。 本人（受托人）签名填表日期 年

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