从指南到实践 如何实施危重患者的营养支持

1、从指南到实践 -危重患者如何实施营养支持Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，危重患者的高应激状态常引起胃肠道缺血，导致胃肠损伤或功能障碍；胃肠功能障碍在ICU的发病率高达6070%。危重患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍严重威胁危重患者预后胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后。胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;

2、6:19P0.001P0.00138% 为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能障碍机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一 道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸

3、收功能，最重要的是还具有屏障功能胃肠屏障功能被破坏危重患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注1956201219811991Irving提出了“肠衰竭”的概念：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收。ESICM推荐用急性胃肠损伤（AGI），定义“胃肠道功能障碍”。2012仍然将肠功能局限于消化和吸收方面, 而忽视了胃肠屏障功能。临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能。胃肠道功能与危重患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394Fleming和

4、Remington认为“肠衰竭”：肠道功能下降到难以维持消化、吸收的最低需求。美国ATS与ACCP-SCCM建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质和/或功能损害, 导致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障碍”。急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）是指由于危重患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。 AGI 严重程度分级 -AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） -AGI级（胃肠道功能障碍） -AGI 级（胃肠道功能衰竭） -AGI 级（胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）急性胃肠损伤重症患者胃肠道功能障碍推荐意见（

5、 ESICM 2012年）腹部术后早期恶心、呕吐休克早期肠鸣音消失肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点有风险因素，胃肠道功能受到影响定义基本原理临床表现AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I 级（IAP= 1215mmHg）胃内容物或粪便中发现血存在喂养不耐受，肠内营养（EN）72小时未达到20kcal/kg/day目标AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造

6、成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求定义基本原理临床表现AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394对EN持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理临床表现AGI 级定义及常见症状肠道扩张出现或加重IAH进展至级(IAP 1520mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)治疗后EN不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹Rei

7、ntam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394肠道缺血坏死、导致低血容量性休克的胃肠道出血、 需要积极减压的腹腔腹腔间隔室综合症（ACS）患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理临床表现AGI 级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI级的治疗及推荐意见分级症状治疗方法推荐总结AGI级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险恶心、呕吐；肠鸣音消失、肠动力减弱 及时预防术后恶心、呕吐； 未预

8、防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、胃复安； 建议损伤后2448小时尽早给予肠内营养 （1B）； 尽可能减少损伤胃肠动力药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用（1C）。尽早给予肠内营养 （1B）；尽可能减少损伤胃肠动力药物的使用（1C）。Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.血清胃泌素浓度(ng/l)危重患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键；各国指南均推荐EN是危重

9、患者营养支持的首选；危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN。胃肠道障碍患者应尽早开始ENZhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12.Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.研究 OR(95%Cl) Kompan 1999Kompan 2004Nguyen 2008Chuntrasakul 1996Pupelis 2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期EN可显著降低患者死亡风险与肠外营养（PN

10、）相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖PNEN早期EN可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98P=0.036利于早期EN利于延迟EN早期EN引起任何感染风险明显低于延迟ENLewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期营养支持与住院时间Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间平

11、均住院时间（天）2.1dP0.05早期EN刺激肠道免疫 保护淋巴组织 -全身免疫的50%； 产生7080%的免疫球蛋白（3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量）； 刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能。M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008ASPEN肠内营养指南:-早期EN（ 12to24h）大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit C

12、are Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的10%25%（约500ml）就可以保护肠道功能（粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4）开始EN的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少EN营养开始的时间Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN。胃动力异常12d小肠动力异常48h结肠动力异常35d严重应激状态下的消化道情况181、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道

13、血液灌注。早期EN的基础-恢复胃肠道功能2、纠正水电、酸碱紊乱（尤其是低钾血症）。3、对胃肠动力差者应用胃肠动力药，如红霉素和胃复安等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油等。6、补充乳霉杆菌、双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂。4、有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。5、减少或停用损害消化道的药物，包括抗生素、阿片类和儿茶酚胺类药物及阿司匹林（粉碎）等。消化道功能稳定后逐渐增加EN输注的速度和量2、速度-不能过快（起始速度30ml/h，持续滴注）1、浓度-不能过高（开始可以用水）4、量-不能过大（起始200400ml/d）3、温度-不能过低（稍高于入口温度）早期EN输注的具体要求EN的输

14、注方式对100例危重患者的病例报告研究表明，泵入较注射器推注显著降低腹泻、吸入性肺炎、恶心呕吐、堵管及低血糖的发生率（P4周中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006.5 EN输注途径的选择 对腹胀、IAH患者可以通过抽吸胃内容物来判断胃肠道功能：如抽吸量100ml/次，胃肠道功能很好或喂饲量不够；如抽吸量200ml/次，胃肠道功能不好或喂饲量过大，应该减少喂饲量；如抽吸量400ml/次，停喂饲并行胃减压或考虑幽门后营养。消化道功能的监测鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流接受机械通气的ICU患者之前喂养期间胃内pH2.1 + 1.22.3 + 1.8p=0.013胆汁酸浓度392144

15、6p=0.01葡萄糖59164p=0.006 After Dive et al 1999.Int Care Med.26:274十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.0 + 9.2508.0 + 184.0*胰蛋白酶U/h134 + 22471 + 73淀粉酶Ku/h9.6 + 6.633.2 + 13.86h 研究（n=13）, 整蛋白配方* p0.05*p0.0001After Kaushik et al pancreas 2005;31:353-359空肠喂养对胰腺外分泌的影响基线空肠喂养脂肪酶Ku/h49.0 + 9.247.5 + 10.7胰蛋白酶U/h1

16、34 + 22119 + 16淀粉酶Ku/h9.6 + 6.627.0 + 6.3屈氏韧带远端4060 cm，预消化配方（n=9 ）After Kaushik et al Pancreas 2005;31:353-359减少使用镇静、镇痛药物-避免损伤胃肠动力Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2 (min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P0.01一项纳入36名危重患者的回顾性研究，旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类及镇静药物可损

17、伤胃动力，显著延长胃排空时间。合理应用促动力药-提高喂养不耐受患者喂养成功率Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.喂养成功率(%)联合治疗胃复安红霉素治疗时间(天)研究表明，胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率，两者连用可显著提高疗效。分级症状治疗方法推荐AGI 级：胃肠功能衰竭消化道麻痹尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素（1C）；由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用（1D）；由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用（2B）；促动力药应作为肠道

18、动力紊乱的一个标准治疗措施（1D）。Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.AGI 级的治疗及推荐意见分级症状治疗方法推荐AGI 级：胃肠功能衰竭肠道扩张除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效（1D）；结肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明（2B）；结肠直径超过10cm、保守治疗2448小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压（1C）；保守治

19、疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗（1D）。Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.AGI 级的治疗及推荐意见AGI 级的治疗及推荐意见分级总结AGI 级：胃肠功能衰竭监测和处理IAH（1D）；排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）；需常规尝试性给予少量的EN（2D）；EN不足时避免过早给予（住ICU前7天）PN（2B）。Reintam

20、 Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394欧洲ENPEN指南指出，EN不足时应尽快开始PN。美国ASPEN指南指出，EN不足时，至少1周内应避免PN补充。各国指南及权威研究均推荐当EN不足时，可以联合PN，但加入PN的时机目前仍在争论中。EN不足可考虑联合PN“指南之争”柳叶刀的一篇文章中指出ICU重症病人在住院第4天给予PN可降低院内感染率，提示当EN无法提供充足热量时，可以尽快开始PN。critical care的另一篇文章表明第1周内EN可以完全满足患者需求，过早的PN不会带来任何临床获益，甚至增加病死率。“最新研究”Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23 McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31Heidegger CP.Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93 Schetz M.Crit Care.2013 Feb 1;17(1):302德国ICU营养支持问卷调查 European J Anaesthesiology 2008,25