个案护理病历

1、辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2月8日责任护士： XXX入院评估表科别内三姓名 罗美顺性别女年龄42床号 19住院号 31946职业个体民族 汉文化程度 初中婚姻状况：未婚、 已婚、丧偶 宗教信仰：无 有过敏史： 无有发病节气 立春入院时间 2012年 2月 8日 入院方式： 步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛 1 年再发加重1 周主要病情患者因胃脘痛1 年再发加重 1 周于 2012 年 2 月 8 日 9:00步行入院，伴有返酸 嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征： T 36.5 P

2、70 次/分 R20 次/分 BP110/70 mmHg体重40 kg二、四诊内容（一）望诊： 1.神志：有神、 倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、 无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5.舌象：舌质： 淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6.舌苔：无苔、 薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊： 1.语言：清楚、 低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、

3、黄、铁锈、血痰） ；质（清稀、黏稠、）；其他4.嗅气味： 无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭） 、其他（三）问诊： 1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊： 1. 脉象：正

4、常、浮、沉、迟、数 、弦、滑、涩、洪、 细、结代、短绌、其他2.脘腹：正常、 胀满、腹痛喜按 、腹痛拒按、其他三、心理社会评估情志：平和、开朗、易怒、 忧郁、焦虑、恐惧、 内向、其他2.对疾病：了解、 部分了解、不了解3.家庭关系： 和睦、紧张、其他经济状况：医保、自费 、新农合、 其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理生活起居： 合住、独居、其他主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2012年 2月日护理诊断 / 问题项目表科别内三姓名罗美顺性别女年龄 42床号 19住院号31946日期时间护理诊断 / 问题（相关因素）签名日期评签名价2012-2-810:0舒适的改变 -

5、胃脘胀痛：（与胃粘XXX2012-2-1AXXX0膜炎性病变有关）22012-2-810:0忧郁：（与病情反复病程迁延有关）XXX2012-2-1BXXX002012-2-816:0营养失调：低于机体需要量（与纳XXX2012-2-1BXXX0呆、消化吸收不良有关）22012-2-817:0睡眠形态紊乱： 与阴阳失交阳不入XXX2012-2-1AXXX0阴有关（久病体虚、情志所伤）42012-2-916:0活动无耐力：（与体虚、不愿活动XXX2012-2-1AXXX0有关）42012-2-909:0恐惧：（与肠镜检查有关）XXX2012-2-9AXXX0评价： A. 已解决，稳定。基本解决，有

6、明显改善。变化不明显，稍有缓解。无进展，未解决。恶化。护理措施 ：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1P舒适的改变 - 胃脘胀痛82 10:00 1）嘱病人多卧床休息）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力）中药宜热服，服后盖被保暖2P忧郁82 10:00 1)注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快）指导家属多关心、多安慰病人）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生知识宣教 : 如饮食中

7、加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、）遵医嘱予抗忧郁药物口服3P营养失调：低于机体需要量82 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、及酸性等刺激性饮料。）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶4P睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关82 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律，）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境5P活动无耐力92 10

8、:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上床边室内室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜6P 恐惧9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心 。理负担，以征得患者的同意及合作9/2 09:30 3）指导患者服药饮水 , 接着排 6 次 7 次大便，直至大便为清水样，中午禁食，下午开

9、始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水9/2 15:004）术中动作轻巧、 准确地配合医生插镜。 插镜开始至肠镜到达回盲部全过程检查，密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防检 查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。出院评估表科别内三姓名罗美顺床号 19住院号 31946入院日期2012-02-08手术日期出院日期2012-02-18手术名称出院诊断：中医胃脘痛西医慢性胃炎疾病转归：痊愈、 好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、出院评估对疾病认识程度： 了解、部分了解、不了解。心理状态： 稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。自理能力： 自理、协助（进食、入厕、沐浴

10、、穿衣、行走） 、完全依赖。皮肤情况： 完整、干燥、破损、褥疮。宣教内容： 自理技能、就诊指导 、功能锻炼、 病因预防、心理护理 。宣教方式： 讲解、示范、宣传单 。对宣教理解程度： 完全理解 、部分理解、不理解。并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、出院指导（一）用药指导1.按医嘱服药奥美拉唑每次 2# 12 小时 1 次特殊用药指导 无（二）养生指导生活起居 起居有常，生活规律，温湿度适宜情志调节 畅情志，增加户外活动，增加社交日常活动 宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操功能锻炼无（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）定期复查胃镜不适时随时就诊主管护士 XXX护士长或上级护士X X X日期 2012年 02月 18日护理体会（小结）：1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的