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文档简介

海口市放射诊疗（校验）申报审批服务表申报项目：申报单位：（盖章）负责人：（签名）编号：填表日期：年 月 日印制单位：海口市卫生局以下信息由中报者填写申 报 者 基 本 信 息医疗机构名称地址法人代表/ 负责人联系电话联系人电话许可证编号放射工作人员数有效期年 月 日至年月日提 交 资 料1、放射诊疗许可申请表（校验）；2、放射诊疗许可证原件正副本；3、本年度辐射工作场所防护检测报告；4、由职业健康检查资质单位出具放射诊疗工作人员健康监护资料5、年度放射诊疗工作开展情况报告（包括放射诊疗设备、人员淸单及变动情况：放射工作人员健康检査和教冇培训情况；放射防护与质量控制管理与检测情况；放射事 件发生与处理情况等）。申请机构 保 证 书申请机构保证书本机构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我 机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。申请机构（盖章）法定代表人（签字）年 月 日以下信息由相关部门填写审 批 服务信息卫生监督局意见经办人（签名）：（盖章）负责人（签名）：日期：年 月曰审批人员意见审批办主任意见行政审批领导意见发 证 信 息证件名称证件编

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