Hypertensivedisordersinpregnancy妊娠期高血压疾病定义、分类和诊断

1、Hypertensive disorders in pregnancy妊娠期高血压疾病定义、分类和诊断定 义 妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。发生率有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况高危因素HDP 病因诊断与鉴别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病一、病 因12

2、3411一、病因学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏 胰岛素抵抗561、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子宫肌层 滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限2、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高3、血管内皮细胞受损3、血管内皮细胞受损 收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2)

3、舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs) NO 前列环素(PGI2)血管活性因子失调3、血管内皮细胞受损4、遗传因素血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏5、营养缺乏6、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢紊乱影响前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血压升高二、病理生理二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高 管壁损伤高血压蛋白尿水 肿脏器缺血脑梗死脑溢血脑 疝 头 痛头 昏恶 心呕

4、吐眼 花缺血缺氧水肿血栓出血 脑血管痉挛、通透性增加1、脑转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥3、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血4、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒三、分类及临床表现妊娠期高血压（gestational hypertension)血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常产

5、后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期 (pre-eclampsia)(轻度）基本标准：血压140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或+； 可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）进一步确定：血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+ ； 血肌酐 106umol/L ；血小板100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高； ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍； 持续性上腹不适子痫( eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclamps

6、ia superimposed upon chronic hypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20W前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠 期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。 1、分类高血压 妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征 2、临床表现、重症子痫前期的特点Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板5 注意事项：

7、呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体2.3.6 镁中毒的原因1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg目的血压 舒张压90-105mmHg 收缩压140-155mmHg2.4 降压肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂

8、机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/ d。 副反应：头皮刺痛、呕吐2.4 降压硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid 副反应：心悸、头痛尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd

9、-q6h 副反应：少2.4 降压 甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不用2.4 降压扩容指征血球压积35尿比重脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音2.5 扩容禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液 2.5 扩容 利尿指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容

10、量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿 利尿速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿2.7 中药丹参注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程机制：扩张血管 改善血液流变学及高凝 适时终止妊娠终止妊娠指征 子痫前期 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减

11、退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后 适时终止妊娠引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。 适时终止妊娠 必要时阴道助产 剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫 2.8 适时终止妊娠 注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫2.8 适时终止妊娠 适时终止妊娠延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降； 4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。 纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠 控制抽搐降压子痫3、子痫的处理安定硫酸镁甘露醇佩尔面罩给氧4%碳酸氢钠抽搐控制后2h八、主要并发症 HELLP综合征 胎盘早剥 妊高病性心脏病 脑血管病病 例高某某,30岁, 1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院