生命体征的评估与护理

1、第八章 生命体征的评估及护理Assessment and Nursing of vital signsVital signs？The vital signs(生命体征)are body temperature(体温,T), pulse(脉搏,P), respiration(呼吸,R) and blood pressure(血压,BP).重点 学习目标掌握：生命体征、发热、脉搏短促3个概 念；脉搏与体温的正常值、测量方 法、注意事项及记录方法；体温异 常的临床分级及护理措施熟悉：热型，发热分期及其特点、伴随症 状；体温计的校正方法。异常脉搏 的分类、特点及护理了解：体温计的种类及构造，正常体温、

2、 脉搏的形成、正常生理变化及影响 因素 第一节体温的评估及护理Assessment and Nursing of temperature概念体核温度（core temperature）=体温（body temperature):身体内部胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度。 特点：稳定；较皮肤温度高。体表温度（shell temperature）：皮肤温度。 特点：稳定性差，易受环境温度和衣着影响，低于体核温度。一、正常体温及生理变化体温是怎样形成的？体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成热能，维持体温 大于50%的能量存储于ATP内 小于50%的能量体温是怎样形成的？产

3、热散热辐射传导对流蒸发体温是怎样形成的？产热散热ThermogenesisVentilation食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增多体温升高 内脏（50%）骨骼肌（90%） 皮肤（70%）呼吸（29%）排泄（1%）主要部位机制方式 化学产热 物理散热散热中枢产热中枢后部前部下丘脑自主性体温调节（Automatic thermoregulation）行为性体温调节（Behavioral thermoregulation） 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。人类有意识的行为活动自主性体温调节为基础是对自主性体温调节的补充 体温是怎样调节的？

4、正常体温成人体温正常范围及平均值 部 位 正常范围 平均温度腋温(axillary) 36.037.0 36.5口温（oral) 36.337.2 37.0肛温 (rectal) 36.537.7 37.5重点 换算公式=9/5+32=（-32）5/9体温生理变化年龄差异：儿童、青少年成年人 老年人青、壮年 新生儿，尤其是早产儿，易受环境影响性别差异：女性男性 女性基础体温随月经周期呈现规律性的变化 运动状态：肌肉剧烈活动增加产热 药物作用：麻醉药 其他：情绪激动、紧张、环境温度 一般波动范围不超过0.51.026时最低，1318时最高昼夜变化二、异常体温评估及护理体温过高（hyperther

5、mia） 又称发热（fever, pyrexia）体温过低（hypothermia）（一）体温过高由于任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢，使调定点上移，超过正常范围(腋温37 ,口温37.5 ,昼夜变化1 )。1.定义要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果感染性 非感染性重点 以口腔温度为例 低热中等热 高热 超高热37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上 人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活（一）体温过高2.临床分度重点 体温上升期特 点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤

6、苍白、无汗 畏寒、寒战3.发热过程（一）体温过高特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷3. 发热过程高热持续期体温上升期 （一）体温过高3. 发热过程高热持续期体温下降期体温上升期 特 点：散热大于产热 体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度（一）体温过高稽留热4. 热型 体温曲线的形态称为热型（一）体温过高波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒constant fever 4. 热型弛张热稽留热（一）体温过高波动范围超过1见于败血症、风湿热、化脓性疾病 Remitten

7、t fever 间歇热4. 热型弛张热稽留热（一）体温过高见于疟疾、急性肾盂性肾炎intermittent fever 不规则热间歇热4. 热型驰张热稽留热（一）体温过高见于流行性感冒、癌性发热 irregular fever （一）体温过高降温：物理降温，药物降温 降温后30分钟测体温加强病情观察补充营养和水份促进患者舒适休息心理护理5. 护理措施生命体征：测T:q4h，正常3d后2次/d伴随症状：寒战、淋巴结肿大、出血、肝脾肿大、 结膜充血、单纯疱疹、关节肿痛、意识障碍原因及诱因治疗效果出入量、体重流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化多饮水，每日3000 ml休息：高热者绝对卧床休

8、息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单， 防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通重点 由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35以下（二）体温过低1.定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒2.临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷（二）体温过低3.临床分级轻度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F）瞳孔散大， 对光反射消失致死温度：2325（73.477.0F）重点 加盖衣被等给予热饮提高室温暖

9、箱（二）体温过低的护理1.密切观察 测T:q1h2.保暖措施3.配合抢救4.心理护理重点 三、体温计的种类与构造水银体温计（mercury thermometers）口表(oral thermometer)腋表(axillary thermometer)肛表(rectal thermometer)电子体温计（electronic thermometer）三、体温计的种类与构造可弃式体温计（disposable thermometer）感温胶片（temperature sensitive tape）远红外线测温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如

10、车站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。 （一）消毒四、体温计的消毒和检查1、目的：防止交叉感染2、时间：体温计测量体温后 3、方法水银体温计消毒法 放入消毒液中浸泡，5分钟取出，清水冲洗，用离心机将体温计水银柱甩至35以下，再浸泡30分钟，冷开水冲洗后备用。电子体温计消毒法

11、探头（二）检查四、体温计的消毒和检查1、目的：保证准确性2、时间：使用新体温计前，定期消毒后3、方法 甩至35以下，放入40以下水中，3分钟后，误差0.2或有裂缝，不能使用。合格者备用。五、测量体温的方法1.评估 病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠及剧烈运动休息30min重点 五、测量体温的方法1.评估2.计划3.实施 核对解释 测量体温 读数记录 整理归位（记录、消毒和绘制体温单）重点 部位：水银端斜 放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻 呼吸 勿用牙咬 勿说话测温3min测口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的

12、吸收（蛋清和牛奶）促进汞的排出（粗纤维）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者。禁忌重点 腋下有汗应先 擦干水银端放于腋 窝正中，紧贴 皮肤，屈臂过 胸测温7-10min测腋温腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者，肩关节受伤，消瘦夹不紧体温计者 禁忌禁忌重点 取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温直肠或肛门手术者、腹泻、心肌梗死者 禁忌重点 注意事项五、测量体温的方法测量前清点数量，检查其完好，水银柱是否在35以下掌握各种禁忌症婴幼儿、危重、躁动患者，设专人守护避免影响测量的各种因素，若有上述情况应休息30分钟后再测量新入院患者每日测体温4次，连测三天

13、，改为每天两次手术患者每日测体温4次，连测三天，改为每天两次重点 第二节脉搏的评估及护理Assessment and Nursing of pulse一、正常脉搏及生理（一）脉搏的产生当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，由于弹性 贮器血管及外周阻力的作用，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏 搏动形成动脉脉搏。脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)：动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动，称为动脉脉搏。脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率(pulse rate)：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率

14、是一致的正常成人在安静状态下脉率为60100次分脉率受诸多因素影响而引起变动脉律（pulse rhythm)：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐（二）脉搏的生理变化触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性影响脉率的因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻 度增加性别：女性男性体型：体表面积越大，脉搏越慢活动、情绪：运动、兴奋脉率增快 休息、睡眠脉率减慢饮食、药物：进食、兴奋药脉率增快 禁食、镇静药脉率减慢脉率1.速脉成人安

15、静状态下脉率100次/分2.缓脉成人安静状态下脉率60次/分二、异常脉搏的评估脉律1.间歇脉(intermittent pulse)：早搏/期前收缩： 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 。见于各种器质性心脏病。 二、异常脉搏的评估2. 脉搏短绌(pulse deficit) 单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则、心率快慢不一、 心音强弱不等。见于心房纤颤。脉搏强弱动脉壁状况洪脉(bounding pulse)细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)交替脉(alternating pulses)水冲脉(wa

16、ter hammer pulse)重搏脉(dicrotic pulse)奇脉(paradoxical pulse)/吸停脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状二、异常脉搏的评估三、异常脉搏的护理（二）异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗。加强观察：脉率、节律、强弱；观察药物的疗效和 不良反应。准备急救物品和仪器：备抗心律失常药物、除颤器。心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧。健康教育（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪。（2）勿用力排便。（3）自我监测脉搏。（4）观察药

17、物的不良反应。四、脉搏的测量（一）脉搏测量的部位 浅表、 靠近骨骼的大动脉重点 三、脉搏的测量（二）脉搏测量的方法1、目的2、操作前准备用物准备治疗盘内备：秒表、记录本、笔。必要时备听诊器。3、操作步骤重点 三、脉搏的测量（二）脉搏测量的方法体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适。方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指。压力：适中-以能触及脉搏为宜。计数：30秒2，异常者测1分钟。脉搏短绌：2位护士测量。 心脏听诊部位：左锁骨中线内侧第5肋间处。 以分数式记录，心率/脉率/min。 偏瘫患者测健侧记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单。重点 拇指小动脉 课堂小结第一节 体温的评估与护

18、理一、正常体温及生理变化 正常体温二、异常体温评估及护理 体温过高（定义、分级、护理措施） 体温过低（分级、护理措施）三、体温的测量 体温测量的方法第二节 脉搏的评估与护理 一、正常脉搏及生理变化 二、异常脉搏评估及护理 三、脉搏的测量思考题 2、病人李某，发热一周，体温持续在39 40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8:20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 :00体温升至39.8 。 请问：1.李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。 1、何谓绌脉？其基本特点是什么？如何测量？Thank You !自主性体温调节调定点37 下丘脑体温调节中枢控制系统下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO) 产热装置（骨骼肌、肝脏等）散热装置（汗腺、皮肤血管）深部温度内、外环境干扰 体温受控系统受控对象温度感受装置反馈-检测器外周和中枢+散热方式辐射（radi