天桥2022重点人群计划

1、2022年重点人群病干预管理工作方案以提高儿童生存质量，强化妇幼保健公共卫生地位，改善慢 病患者的生活方式，降低特殊群体的心理负担，促进社会和谐为 目标，现结合我中心实际情况，特制定重点人群病干预管理工作 方案具体如下：一、工作目标1、利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行 登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度，每月开展自 查，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式, 早期发现高血压、糖尿病患者。加强高血压、糖尿病患者的随访 管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，提高高血压 和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、 糖尿病并

2、发症的发生。3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专 题知识讲座、自我管理小组活动及群众宣传，普及居民高血压、 糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4、降低精神病患者的心理负担，对于纳入管理的患者，每 年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药及 家庭护理理念等方面的信息，催促患者服药，防止复发，及时发 现疾病的复发或者加重征兆，给予相应处理。发现有危险倾向严 重的疑似精神疾病患者时，应立即联系有关部门和机构进行明确 诊断。加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导 患者参与社会活动，接受职业训练，与患者家属进行交流，发放 精神病科宣传资料讲

3、解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病 的歧视和误解。5、提高儿童保健系统管理质量，鼓励儿保民生，开展婴儿 早期教育，填写儿童保健手册，做好新生儿访视，早教宣传工作。 认真组织开展常规接种和加强免疫接种工作，主动工作薄弱 区域和外来流动儿童，保证儿童疫苗接种率。6、认真实施根本公共卫生妇幼保健和重大公共卫生效劳工 程，促进妇幼卫生效劳均等化。积极推进孕产妇保健门诊标准化 建设；完善孕产期保健和儿童保健效劳标准，努力提高孕产妇保 健系统管理率。7、积极的配合残联的各项康复工作，在原有的康复工作中 根底上到达创新、稳固和提高。认真组织指导辖区内广阔残疾人 开展肢体康复训练和精神病防治康复工作。二、

4、实施方案1、高血压、糖尿病的检出、登记、随访管理和转诊 利用建立居民健康档案、健康体检、下社区免费测血压、血糖等 方式发现高血压、糖尿病患者。将检出的高血压、糖尿病患者进 行登记建档并标准化管理。对检出的高血压患者收集详细的病 史，进行必要的体格检查和实验室检查，临床评估，分级管理和 随访，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患 者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到 上级综合性医院，待病情稳定后再转回中心继续治疗、随访。帮 助患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支 持。对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案, 判断患者需要的管理类别进行

5、随访和管理，对糖尿病患者实行药 物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊 到上级综合医院，待病情稳定后再转回中心继续治疗和随访。帮 助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支 持。2、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病 高危人群。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因 素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。3、一般人群

6、的健康促进根据基层人群的健康需求，通过高血压、糖尿病知识讲座和健康 生活方式讲座、义诊等活动。广泛开展高血压、糖尿病防治知识 宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式, 减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次慢性病健康知识宣传 内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单定期发放。35岁及 以上门诊就医患者提供免费测血压效劳。4、精神病患者的健康促进和随访对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要 目的是提供精神卫生、用药及家庭护理理念等方面的信息，催促 患者服药，防止复发，及时发现疾病的复发或者加重征兆，给予 相

7、应处理。发现有危险倾向严重的疑似精神疾病患者时，应立即 联系有关部门和机构进行明确诊断。加强宣传，鼓励和帮助患者 进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练, 与患者家属进行交流，发放精神病科宣传资料讲解精神病人护理 知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。5、提高儿童保健系统管理质量承担社区内06岁儿童保健工作，对婴幼儿实行系统保健 管理，常住3岁以下儿童系统管理率达95%以上。掌握社区内 新生儿、婴幼儿的保健状况。有方案的对儿童常见病、多发病进 行防治，做好辖区内托幼机构的健康教育及卫生保健指导。定期 对6岁以下儿童按照4： 2： 1的要求及时进行健康查体，对检查 出的体弱儿实

8、行专案管理、登记。对体弱儿体检结果、病情、喂 养、营养、生长发育评价、护理、治疗、矫治等情况作详细记录 及定期复查，必要时可转往上级医疗机构治疗。待患儿恢复正常 后，及时结案转正常健康儿童管理。普及科学育儿知识，推广母 乳喂养，喂养率达标。按时准确登记、统计、上报儿童保键根本 数据和报表。6、积极开展预产期保健效劳，确保孕产妇保健覆盖率严格按照孕产妇系统管理工作要求，对孕妇开展孕期HIV检 测和产前检查。加强高危孕产妇的筛查管理工作。建立建全“三 网”监测网络，不断提高监测质量。建立孕、产妇死亡即时评审、 围产儿死亡季度评审制度，切实掌握辖区内5岁以下儿童、育龄 妇女及孕产妇死亡的原因，及时调整措施改良工作方法，降低相 应的死亡率。7、对辖区居委会及托幼机构、学校进行残疾预防和康复知 识培