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文档简介

1、德阳市劳动鉴定诊断证明书单位名称： 编号：姓名性别年龄病伤性质病（伤）史：体征：辅助检查：诊断结论： 医生签名：年 月 日（医院盖章）德劳鉴 号劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 人力资源和社会保障部 制 德阳市劳动能力鉴定委员会 印亲爱的朋友：对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.工伤认定决定书复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（盖鲜章）；3.职工居

2、民身份证或社会保障卡等有效身份证明复印件；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；5.因病（非因工负伤）鉴定提交本人（或近亲属）书面申请书、上述第2、3项材料，其中病历材料包括疾病首次确诊、后期诊治或复诊等系统治疗资料；6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3.如有疑问，请咨询有关工作人员。劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表（工伤）职工信息栏（工伤）职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其他身份证件号码联系电话

3、（必填一项）： （手机） （固话）联系地址：邮编用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：邮编申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；5.因病（非因工负伤）鉴定； 6.其他申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位； 2.(工伤)职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月 日劳动能力鉴定接收材料登记表受理材料目录份 数页 数备 注劳动能力鉴定申请表工伤认定决定书复印件用人单位（法院、仲裁或其他机构）委托书丧失劳动能力鉴定申请书被鉴定人身份证复印件委托代理人

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