仲景辨治咳嗽方法探要课件

1、湖南省中医药研究院附属医院1仲景辨治咳嗽方法探要胡学军湖南省中医药研究院附属医院第1页，共69页。2湖南省中医药研究院附属医院胡学军简介胡学军，医学博士，博士后，主任医师，湖南省名中医，湖南省中医药研究院附医院呼吸科主任。长期从事中医内科疑难病症临床诊疗、科研与教学工作，先后师从湖南省名中医周衡教授、蔡光先教授，及中国工程院院士张伯礼教授、国医大师刘祖贻研究员等中医名家，主持和承担承担国家重点、省重点及省厅一般课题10余项。获多项省厅科研成果奖。发表学术论文70余篇。第2页，共69页。治疗咳嗽常用经方1、小青龙汤 8、苓甘五味姜辛汤2、厚朴麻黄汤 9、小陷胸汤3、小柴胡汤 10、麦门冬汤4、麻

2、杏石甘汤 11、理中汤5、越婢加半夏汤 12、桔梗汤6、泻肺汤 13、栝萎薤白半夏汤7、半夏厚朴汤 3湖南省中医药研究院附属医院第3页，共69页。4湖南省中医药研究院附属医院辨咳大法治咳大法新版指南中医辨证分型简介临床治咳有关问题的思考主讲内容第4页，共69页。第一部分 辨咳大法辨痰饮辨外邪辨脏腑5湖南省中医药研究院附属医院第5页，共69页。（一）辨痰饮喻昌云：“咳嗽必因之痰饮” ，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。6湖南省中医药研究院附属医院第6页，共69页。1、稠痰 其状稠厚粘腻，如咳嗽上气病篇第7条：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，乃是

3、痰浊壅肺，肺失肃降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊之盛。7湖南省中医药研究院附属医院第7页，共69页。2、稀痰 即清稀痰涎，不可发汗病篇第13条：“咳者则剧，数吐涎沫”，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清顺，若痰饮阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如咳嗽上气病篇第6条之“咳而上气，喉中水鸡声” ，即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。8湖南省中医药研究院附属医院第8页，共69页。可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰必白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为

4、患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。9湖南省中医药研究院附属医院第9页，共69页。 3、热痰 (热饮) ：如肺痿肺痈病篇第l条 “浊唾涎沫”乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉干燥，脉虚数。第2条之“多唾浊沫”乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。10湖南省中医药研究院附属医院第10页，共69页。至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，均存在饮热郁肺的病机。饮热何以辨之?仲景虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症外(

5、如咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满等)，必见热象，如心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻，如咳嗽上气病篇第l4条的小青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦躁，示饮已化热。第11页，共69页。4、燥痰 咳嗽上气病篇第10条云：“火逆上气，咽喉不利” ，用麦门冬汤治疗，殷品之认为“本病除咳嗽外，尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等”，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言，却已示其端倪。12湖南省中医药研究院附属医院第12页，共69页。5、脓痰、脓血痰：肺痈病篇第l2条“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈” ，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见“多唾浊沫

6、” ，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而“时时振寒”是“阳为阴闭也”(黄元御语)，乃阳郁於里，卫气不行，正邪交争之故， 亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见“咳唾脓血”(肺痈病篇第l条)，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。13湖南省中医药研究院附属医院第13页，共69页。(二) 辨外邪外邪犯肺，必有表证，仲景主分风寒、风热两类，不似内经六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清吴澄说：“外感咳不离寒热二症”，已故名医赵锡武亦认为“外感咳嗽大致分风寒、风热两大类”，仲景仅以提纲挈领的形式提出，如伤寒论第40条之“伤寒表不解，心下有水气”及辨脉法篇第34

7、条之“伤寒咳逆上气” ，即是风寒犯表的咳嗽。既言伤寒，或表不解，必有畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧等伤寒表证。14湖南省中医药研究院附属医院第14页，共69页。至於风热表证，如肺痿肺痈病篇第2条肺痈病之“风伤皮毛”阶段，患者当有“恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数”，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪、风寒郁而化热，又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有“脉浮大” ，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有力，与该篇第3条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热表证。但临床不一定全部出现

8、，可参考病史、病程进一步分辨。 15湖南省中医药研究院附属医院第15页，共69页。(三) 辨脏腑 咳嗽的病位主要在肺，张景岳谓：“咳证虽多，无非肺病” 。但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身病变引起，素问咳论谓：“五脏六腑皆令人咳”。16湖南省中医药研究院附属医院第16页，共69页。 l、肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺部病症，如肺胀之“咳而上气”，肺痈之“咳而胸满，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，肺痿之“其人咳，口中反有浊唾涎沫” ，痰饮咳嗽病篇第37条之“冲气即低而反更

9、咳，胸满” ， 伤寒论第4l条之“咳而微喘” 。这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，咯痰等，是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。素问至真要大论谓：“诸气歕郁，皆属於肺”，故临床见上述症状可认为病位在肺。17湖南省中医药研究院附属医院第17页，共69页。2、心 咳嗽涉及於心，常见心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠等，如猪苓汤证之“心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致； 痰饮咳嗽病篇第33条“夫有支饮家，咳烦胸中疼者”，为饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，其中心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之“胸背疼”、“心痛彻背”并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心

10、悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。18湖南省中医药研究院附属医院第18页，共69页。3、脾(胃) 咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄， 呕吐等。如伤寒论第40条小青龙汤证之“干呕”、“少腹满” ，316条真武汤证之“腹痛”“下利” ， 197条之“阳明病二三日呕而咳” ，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见上症。而辨不可下病篇第137条之“微则为咳下之则咳止， 而利因不休粥入则出”，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。19湖南省中医药研究院附属医院第19页，共69页。在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失

11、常不仅见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：“脾为生痰之源，肺为贮瘀之器”，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个见症。再， 胸痹心疼病篇第5条“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，有虚实之异，其“心中痞”(实为心下痞)、“胁下逆抢心”与脾胃失运，胃气上逆有关。20湖南省中医药研究院附属医院第20页，共69页。4、肝(胆) 咳嗽涉及肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如伤寒论96条小柴胡汤证之“胸胁苦满” ，“胁下痞硬”为邪郁少阳，经气不利；318条四逆散证见“四逆”，乃肝胃气滞， 阳气内郁而手足轻度厥拎，其“腹中痛” ， “泄利下重”

12、是肝木乘土之故，再如痰饮咳嗽病篇第9条“留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已” ，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有“胁下痛” 。21湖南省中医药研究院附属医院第21页，共69页。5、肾(膀胱) 咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言肾病必有反映肾病的症状，如辨不可发汗病篇第25条，“咳而小便利，若失小便者”，乃肾中阳气虚弱，失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与素问咳论中的膀胱咳相同，清何梦瑶说；“大小便不禁为肾败” ，可见“失小便”病位在肾，此为虚证。22湖南省中医药研究院附属医院第22页，共69页。综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，

13、亦当有相应症状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞(主於肺、肝、胆)常有胸胁胀满疼痛；气逆(主於肺胃)则“咳而上气”、呕吐等；气虚(主於肺脾)。23湖南省中医药研究院附属医院第23页，共69页。二 治咳大法（一）祛痰饮（二）解表邪（三）调脏腑24湖南省中医药研究院附属医院第24页，共69页。（一）祛痰饮 咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然分开。痰饮性阴易凝，温化为其正治法；化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之

14、亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效。25湖南省中医药研究院附属医院第25页，共69页。仲景祛痰饮方法温化法清化法润化法攻逐法行气法26湖南省中医药研究院附属医院第26页，共69页。l、温化法 “病痰饮者，当以温药和之” ，是仲景提出的治疗痰饮病的总原则，后人多以苓桂术甘汤、肾气丸为其代表方，然就痰饮致咳论，仲景对干姜、细辛、五味子三药的配伍使用，似为温药和之的最好体现，亦温化痰饮止咳的常用配伍。27湖南省中医药研究院附属医院第27页，共69页。据统计，仲景同用姜辛味者共有9方，而治

15、疗咳嗽的l9首方剂中就有6首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤(此方以生姜易干姜)。另如，真武汤证“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两” ，小柴胡汤证“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两” ；四逆散证之“咳者，加五味子、干姜各五分”。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加减，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。28湖南省中医药研究院附属医院第28页，共69页。 综上三者，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升；五味子敛肺益肾，主降。三者配伍有升有降，则肺气宣肃平调，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，五味

16、子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以治痰饮之标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如此标本同治，动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓治痰饮之极佳配伍。故陈修园说：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精” ，29湖南省中医药研究院附属医院第29页，共69页。 2、清化法 痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生， 或郁而化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景常在姜辛味等温化痰饮药中加石膏，成了姜辛味石的组合，如小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛味而仅用石膏半夏，如越婢加半夏汤，亦上乘之法。30湖南省中医药研究院附属医院第30页，共69页。石膏辛甘大寒，归肺胃经，本

17、经谓其“主中风寒热，心下气逆，惊喘，不能息” ，清热泻火，除烦止渴，质重主降，既能清肺热，又能清胃热，张锡纯谓：“为清阳明胃腑实热之圣药， 无论内伤外感，用之皆效”。因其味辛气薄，“薄则通”，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，具分解表里之能是“寒而勿凝”之品。31湖南省中医药研究院附属医院第31页，共69页。半夏辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性主降。与石膏配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的同时，亦肃降肺气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也极相宜。同时，仲景还通过调整二者的用量比例主要是增减石膏用量，以适应饮与热之偏颇，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热较

18、轻，故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤用石膏半斤，厚朴麻黄汤之石膏“鸡子大”。32湖南省中医药研究院附属医院第32页，共69页。此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白前加黄芩的配伍，皆有清热化痰之功，因仅一方之用，未成规律，但为后世清热化痰治疗咳嗽提供了思路。至若仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热化痰止咳之功，临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。33湖南省中医药研究院附属医院第33页，共69页。 3、润化法 久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉干燥不利，上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润肺胃之阴

19、，少用半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳米益气养胃，则津生燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；“火热挟饮致逆，为上气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘益中气”。34湖南省中医药研究院附属医院第34页，共69页。4、攻逐法 此法可分逐痰与逐饮二种， 其中逐痰法适於痰浊壅肺，气道不通，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠痰，不能平卧，胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，如咳嗽上气病篇第7条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂葵丸主之”，困胸中壅寨之气过盛，膈上胶固之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚丸排痰通膈，决其壅塞，且通大便，使痰浊从大便排出，使气道畅通

20、则可兔痰壅气闭之殆。皂荚辛咸(一谓辛温)有小毒，入肺大肠经，除痰力猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调下而兼膊胃气，但毕竟峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可用之。35湖南省中医药研究院附属医院第35页，共69页。逐饮法适於水饮停滞胸膈或胁下，水饮射肺的悬饮、支饮，证见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼痛加重，心烦，脉弦，用十枣汤治疗，如痰饮咳嗽病篇第33祭“夫有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”，第32条“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之” ，此水饮内停实证，故用十枣汤逐化水饮。喻昌谓；“去支饮取十枣汤惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也”。即便如此，仍须“强人服一钱匕

21、，赢人服半钱”，孙武所谓“智者之虑，必杂於利害” ，故须量人体质虚实而用。36湖南省中医药研究院附属医院第36页，共69页。若痰水阻肺，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便不利，即如肺痿肺痈咳嗽上气病篇第15、11条所载，用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，入肺膀胱经，泻肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中而缓药性，亦如十枣汤用大枣之意。37湖南省中医药研究院附属医院第37页，共69页。 5、行气法 仲景治咳多不离治痰，痰饮之成常因气机失调，气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之征创行气化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里饮郁热之咳逆上气，重用厚朴五两以行气降逆，

22、且助姜辛味夏之温化痰饮；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，虚寒气逆之咳，用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰饮，合之气顺则痰消，痰清则气畅，病必可愈。38湖南省中医药研究院附属医院第38页，共69页。虞抟医学正传指出：“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳橘红利其气而痰饮自降” ，杂病广要说：“疗痰之法，理气为上，和胃次之”，再如枳实薤自桂枝汤治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心”，言胸痹则有“喘息咳唾胸背疼” ，此条胸痹偏实证，方中薤自桂枝通阳宣痹，栝萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，行气除满，亦是行气化痰的典型例证。39湖南省中医药研究

23、院附属医院第39页，共69页。（二） 解表邪 外邪犯人， 客表犯肺，不急治之，久则生变，故必解表祛邪，宗“其在皮者，汗而发之” ，就近祛邪外出。伤寒论第5 l条谓：“脉浮者，病在表，可发汗” 。仲景还根据六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，“外感咳易治，内伤咳难疗” 。40湖南省中医药研究院附属医院第40页，共69页。 l、辛温解表：外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜、细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，尤喜用麻黄配桂枝，如小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，里必已伤，故不可峻汗复伤表里，因而用麻桂同时又配芍药酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍药，如射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等，仅

24、用麻黄发表宣肺，加姜辛以助之。41湖南省中医药研究院附属医院第41页，共69页。2、辛凉解表：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之麻黄石膏的配伍，用辛温之麻黄配辛甘大寒之石膏而成辛凉之剂，既能宣肺散表又能清热，合于肺主宣发之性，故可治外感风热咳嗽。赵锡武认为，用辛凉解表法治风热咳嗽，桑菊饮类不如麻杏甘石汤类疗效显著“，确系经验之谈。仲景论咳原文中有三方用麻黄石膏配伍，由于两者份量的增减，使其配合后的功效也不尽同第42页，共69页。(三) 调脏腑 素问咳咳论谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” ，内伤之咳，不离水饮痰瘀，而脏腑功能失调则是产生水饮瘀瘀的病理基础，两者相互影响而成各种虚实夹

25、杂，标本互见，上下同病之证候。肺者，华盖之脏，肺病久之，可由上及下而传他脏，他脏病变亦可由下及上传之于肺，或上焦肺病与中、下焦诸脏病变证候互见，此时，既有咳喘痰等肺病之征，又有诸脏功能失调表现，总以本虚标实为多，邪实正不虚者次之，纯虚者再次之。 第43页，共69页。l、宣降肺气 “咳不止于肺，而亦不离乎肺”，肺主气司呼吸，具宣肃二性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯的焦点，治肺是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲景治咳，总以平调肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，总须理肺治肺，诸如宣、降、温、清、散、敛、补、泻均有所及，其中尤以宣降二者最为重要，肺气不能宣发而壅滞，可见胸满、咳喘、鼻塞

26、，失其肃降而上逆，亦可见咳喘胸闷等，因此，恢复肺气宣发、肃降之能，乃治咳要法。44湖南省中医药研究院附属医院第44页，共69页。宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：一是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，胸脯豁达；二则宣发卫气于体表，增其抗邪御敌之能祛表邪于外；三可防上外邪入里化热，寓“火郁发之”之意。因此外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为常用，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应“宣” 。仲景常用辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配杏仁、石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，至于杏仁，因其“具

27、有发散风寒之能，复有下气除喘之力”(本草求真)，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺之宣降二性若合符节。45湖南省中医药研究院附属医院第45页，共69页。宣降常相辅为用，如射干麻黄汤用射干、紫菀、冬花、半夏降气化痰饮，则配麻黄生姜宣肺散表；厚朴麻黄汤用麻黄杏仁宣肺平喘发散表邪，即配厚朴、半夏降气化痰，如此则肺气平衡而咳嗽可愈。临床运用中，还须根据肺气宣肃失常的轻重主次，采用不同的宣降比侧，亦当随病因、病机的差别配以其它药物，如散寒、清热、化痰、行气药等。46湖南省中医药研究院附属医院第46页，共69页。另外，宣散药中，仲景常配五味子，使散中有收。五味子酸温，敛肺滋肾，生律止汗，用于久病肺气耗散

28、之证，此常也。仲景治咳十九方中，用五味子者八，而仅苓甘五味姜辛汤证和真武汤加姜辛味证有虚可言，其余皆邪盛之实证，且为内外合邪或上下同病的复杂证候，喻昌云：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不脱，方可涩之，误则伤肺，必至咳无休止”，然邪盛之实证，仲景敢用收敛肺气之五味，不畏“闭门留寇”之嫌。第47页，共69页。调理肺脏，除上述宣降敛补外，伸景还论述了散寒、清热、泻肺等方法，如散肺中寒用姜辛，清肺热投石膏、苇茎、黄芩，泻肺之壅实用葶苈大枣泻肺汤等。临床运用须据病情需要将上述方法灵活配伍，总以恢复肺之宣发肃降功能为目的，宣降复常，则咳嗽可止。如附二例四黄修德案是表里同病，宜降失常，寒热饮互

29、见之证，故用小青龙加石膏汤表里双解，宣降同法，温清合用，散敛并施，则病邪得祛，宣降可复而咳止。48湖南省中医药研究院附属医院第48页，共69页。 2、健运脾胃 在咳嗽的治疗中，健运脾胃作用主要有二：一是培士生金， 二是根绝痰源。仲景治咳，多不离痰饮，痰饮之成与脾胃运化水湿功能失常有关。清王泰林说：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源” ，张介宾亦云：“痰之为物脾健则无，脾弱则有，而脾败则甚矣。”，当然，这里所言之脾当赅言胃之功能， 素问咳论提出咳嗽“此皆聚于胃关于肺”的观点，认为咳嗽虽必关于肺，却与胃中聚生之痰浊上犯密不可分，仲景谙此，明确了咳嗽多与脾胃失健水饮痰浊上犯相关，因而采取了健运脾胃，根绝痰

30、源的办法，这从仲景治咳的方药运用中可以充分体现出来。49湖南省中医药研究院附属医院第49页，共69页。3、疏肝行气肝与肺以经脉相连，灵枢经脉篇谓：“肝足厥阴之脉，其支者，复从肝别贯隔，上注于肺”，肝喜条达而恶抑郁，其性主升，如清阳伏郁，气滞逆上，木火刑金，肺失清肃亦咳嗽常见原因，故仲景有疏肝行气兼以清热化痰的运用。 病见咳嗽，往来寒热，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，此肝胆气滞化热上犯，夹有痰饮之证候(见伤寒论96条)，仲景用小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜，方以柴胡、黄芩疏肝清热和解少阳，半夏、干姜、五昧化痰降逆，临床凡咳嗽见少阳病，或肝胆气郁夹痰饮证侯的一至二个主症即可运用，所谓“但见一证

31、便是，不必悉具。”第50页，共69页。4、温通心脉心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，二者常相互影响。若气不足则阳必虚，心阳不足，瘀浊等阴邪乘肺，胸阳痹阻，心脉不通， “阳微阴弦，即胸痹而瘸，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”(胸痹心痛病第l条)， 该条所谓“阳微阴弦”是对胸痹心痛病机的高度概括。病见“喘息咳唾，胸背痛” 甚则“胸痹不得卧，心瘸彻背” 可用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗， 第51页，共69页。5、温肾化气咳嗽反复发作，经年不愈，可由肺传它脏，反之，它脏诸恙亦可及肺而见咳嗽，若肾阳虚弱，水气内停，寒水射肺，见咳嗽，身冷恶寒，小便不利，四肢沉重疼痛，或见水肿

32、、或见吐利，脉沉徽者， 如伤寒论316条所载，仲景以真武汤加姜辛味投之，方中炮附子辛热以壮肾阳，使水有所主，白术健脾燥湿，使水有所制，生姜宣散水气，佐附子助阳，茯苓淡渗利水，佐白术健脾，干姜细辛温肺化饮，五味子敛肺滋肾，白芍敛阴和营，制姜附之燥，如此温中有润，散中有收，升中有降，标本兼图，三焦并调，乃治肾阳虚弱，寒水射肺而咳喘肿逆之良方。即便不肿，只要具肾阳虚弱，寒饮内停射肺之病机，投之皆效。 52湖南省中医药研究院附属医院第52页，共69页。 久病肺肾气虚，或肾之阴阳两虚，气失摄纳，咳而兼喘，后世用金匮肾气丸；治肺肾阴虚证用六味地黄丸为基础方，亦多获效，则是对仲景方用的拓展。综上所述，仲景调

33、理脏腑功能的治法，主要针对本虚标实，标本互见的证候，脏虚则见于肺胃脾肾之虚，脏实见于肝，心则虚实兼有之；实邪多为痰饮水湿，因其邪正相并，虚实错杂，其辨治不易，故仲景述之较详。53湖南省中医药研究院附属医院第53页，共69页。2015版咳嗽的诊断与治疗指南“中医中药治疗”辨证分型简介【肺阴亏虚证】干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。 治法：养阴清热，润肺止咳。 方药举例：沙参麦冬汤（温病条辨）加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。 54湖南省中医药研究院附属医院第54页，共69页。【肺肾阳虚证】咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。 治法：补肺益肾，温

34、阳止咳 方药举例：小青龙汤（伤寒论）合金匮肾气丸（金匮要略）加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。 55湖南省中医药研究院附属医院第55页，共69页。【胃气上逆证】阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。 治法：降浊化痰，和胃止咳。 方药举例：旋覆代赭汤（伤寒论）合半夏泻心汤（伤寒论）加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。 56湖南省中医药研究院附属医院第56页，共69页。【肝火犯肺证】咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，

35、量少质黏，口干口苦。 治法：清肺泻热，化痰止咳。 方药举例：黄芩泻白散（症因脉治）合黛蛤散（中国药典）加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。 57湖南省中医药研究院附属医院第57页，共69页。【风邪伏肺证】咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。 治法：疏风宣肺，止咳化痰。 方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤(太平惠民和剂局方)合止嗽散（医学心悟）加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。 58湖南省中医药研究院附属医院第58页，共69页。【风寒袭肺证】症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。 方药举例：止嗽散（医学心悟）+玉屏风散（究原方）。 59湖南省中医药研究院附属医院第59页，共69页。【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 方药举例：银翘散（温病条辨）。 60湖南省中医药研究院附属医院【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌