人身保险核保与理赔(上)课件

1、人身保险核保与理赔（上） 秦蓉蓉第一章 核保原理第二章 人寿保险核保环节和过程第四章 风险因素分析第五章 核保中的风险分类第三章 寿险核保的资料第1页，共109页。课程概述先修课程： 保险学 人身保险 经济学（宏观、微观） 统计学第2页，共109页。课程概述课程教材保险核保与理赔，张洪涛、王国良等编著，中国人民大学出版社参考书人寿与健康保险 肯尼思、哈罗德(美) 经济科学出版社 人寿保险核保概论阎粟主编，中国金融出版社人寿保险理赔概论欧阳天娜主编，中国金融出版社第3页，共109页。课程概述课程目标掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、实务等能运用相关知识分析相关案例对未来不同职业目标达成不同

2、的学习结果课程评价课堂表现20%期末考试80%学习要求参与、互动第4页，共109页。基本框架共两大部分：核保和理赔核保 个人业务和团体业务、健康险业务 医学核保和财务核保理赔 理赔调查和法律适用 第5页，共109页。第一章 核保原理核保的含义核保的必要性核保的指导原则核保的历史及发展第6页，共109页。第一节 核保的含义核保的含义： 在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。第7页，共109页。第一节 核保的

3、含义核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。 分类(classification)：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。第8页，共109页。第二节 核保的必要性核保是保单公平价格的需求核保是解决客户逆向选择的有效办法核保是保险公司竞争的需要第9页，共109页。1、核保是保单公平价格的需求精算公平价格的产生 在任何保险计划中，每个被保险人向共同基金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需要每一被保险人向基金缴纳可以反

4、映其潜在期望损失的费用。即精算公平价格。核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映这一损失的价格。这一过程是达到精算公平的过程。第10页，共109页。1、核保是保单公平价格的需求强制保险与自愿保险对于社会保险来说 ，核保是不必要的。要使保险基金顺利运行的条件是： 缴费数额至少必须等于受益数额。 达成这一目的的方法是强制执行。 自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人群。第11页，共109页。1、核保是保单公平价格的需求公平价格与补贴在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险人就须弥补这一缺口。未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受损失的被保险人。在不存在道德风险的情

5、况下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。第12页，共109页。公平定价必要性的一个例子100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴纳100美元。大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少？第13页，共109页。

6、公平定价必要性的一个例子如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入该团体。加入有100名“大卫”加入，则保费须升为每位船主1717美元。后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合，保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。第14页，共109页。2、核保是解决客户逆向选择的有效办法逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全面的时候做出的有利于自己的选择。只要一个人可以自由决定是否购买、选择多少保险金额以及是否续保，逆

7、向选择就会发生。当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向选择螺旋。第15页，共109页。逆向选择的效果显现第16页，共109页。核保是保险公司竞争的需要出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司也是如此。精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因素的理解越深，保险公司的定价和核保越准确。第17页，共109页。二节小结美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到以下三个目标：保护保险公司财务稳健公平允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广泛的保险供给。第18页，共109页。第三节 核保的指导原则1、大的标准体群体 足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、可预测，并使

8、对不同类别进行管理的成本最小化。2、平衡次标准体群体的规模次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势和追求公平，等级应尽量多。第19页，共109页。第三节 核保的指导原则3、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预期的平均水平。4、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不能太大。每一类别的宽窄取决于可得到的次标准体生命资料的可靠性及竞争。第20页，共109页。第三节 核保的指导原则5、社会接受保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。这一原则与精算公平不一致。（如按照种族分类是受

9、到抵制的）6、认识基础损失假设。保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司可以承保一些次标准体，提高竞争能力。第21页，共109页。第四节 核保的历史及发展核保的历史 经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究第22页，共109页。第四节 核保的历史及发展核保体系的电子化 分次投保累计保额的总体控制 核保过程中的查询 核保结论的电子化管理 核保规程和核保手册的电子化 核保资料的电子化管理 理赔结论在核保电子化中的应用 承保资料的统计查询 行业协会规范核保的电子化体系第23页，共109页。保险医学基础

10、高血压高血压日：10月8日我国有1.1亿高血压患者，且每年增25%。分类收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想12080正常13085正常偏高 -高（轻度）-高（中度）-高（重度）第24页，共109页。保险医学基础高血压所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位，这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如为12080mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmH

11、g为舒张压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg(120kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心（冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出血）、肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少15-20年。第25页，共109页。保险医学基础高血压高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。一、脑血管意外 脑血管意外亦称中风，病势凶猛，致死率极度高，即使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中

12、最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌与地，所以俗称中风。凡高血压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。 二、肾动脉硬化和尿毒症 高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影

13、响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。 三、高血压性心脏病 动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。 四、冠心病 血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 第26页，共109页。保险医学基础高血压高血压发病与遗传、超重、高盐饮食、吸烟喝酒、地区因素、长期精神紧张

14、或超负荷工作有关。寿险公司的调查表明，高血压程度与寿命密切相关。男性30-39组，当血压为150/90时，死亡危险性是常人1.4倍；为160/95时，死亡危险性是常人2.5倍；为165/105时，死亡危险性是常人3.5倍第27页，共109页。保险医学基础高血压高血压病并发症尽管发病急骤，病情凶险，但并不是不可预防。预防高血压病并发症要注意： 1、血压要控制在一个比较稳定的范围内。近年来资料表明，只要适当控制高血压，上述高血压并发症的发生率可明显降低。要使血压稳定，就要长期服药。 2、要排除一切危险因素，戒除不良生活习惯。 3、控制食盐用量，合理膳食结构。 4、坚持体育锻炼，定期进行健康检查。第

15、28页，共109页。人身保险核保与理赔人寿保险核保环节和过程第29页，共109页。人寿保险核保环节和过程第一次危险选择代理人第二次危险选择体检医师第四次危险选择核保人第三次危险选择生存调查第30页，共109页。第一次危险选择业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”。由于业务人员与客户接触最直接、最密切，且了解并参与全部投保过程，因此业务人员对客户的投保信息最清楚。所以第一次危险选择是整个核保过程中最重要的环节。第31页，共109页。1、第一次危险选择的内容面晤观察询问了解经济能力报告第32页，共109页。销售人员核保的意义避免逆选择提高工作效率减少保险纠纷第33页，共109

16、页。销售人员核保要求（注意事项）排除道德风险初步判断需否体检准确填写投保书解说保险条款完成业务报告书销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题第34页，共109页。2、第二次危险选择的意义健康危险因素存在的要求 健康危险因素对死亡率的影响极大 被保险人往往选择隐藏其健康缺陷核保工作的需要第35页，共109页。寿险医学与临床医学的异同种类寿险医学临床医学相同均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。不同对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈第36页，共109页。体检医师的工作内容听取报告进行身体检查完成体检报告，提出核保建议第37页，共

17、109页。体检报告及转达要求体检报告书 体检报告的作用与内容体检的注意事项 查验身份 说明如实告知的法律意义 如实填写体检报告 不可将体检结论暗示投保人 替客户保密 检验结果的递送 第38页，共109页。3、第三次危险选择生存调查生存调查的概念生存调查的目的1、高额保件或高风险保件的增加2、对投保单或体检不能发现的风险进行评估3、一定程度上解决营销员核保的不确定性第39页，共109页。生存调查的内容投保事项投保动机，保险利益健康状况财务状况道德风险职业和环境习惯和嗜好第40页，共109页。生存调查的方法间接调查法较客观，应注意：1、保证消息的深入性及可靠性2、消息的来源和数量具权威性3、消息查

18、证的方法适当直接调查法可靠程度差1、不会引起客户反感2、粗略、经济、时效快第41页，共109页。生存调查中应注意的问题准备要充分，访问重点要明确态度要诚恳，语言要亲善 访问时间长短要适中调查地点最好在被保险人家中生存调查报告内容要翔实、要有时效性第42页，共109页。4、第四次危险选择核保员核保人员是代表公司对要保合同做出承诺与否表示的有最终决定权的人，是在保险公司中主持危险选择工作的人。核保人员的基本职责是使得被保险人集团的实际死亡率控制在精算部门所预测的安全范围内。第43页，共109页。核保部门的工作程序初审继续收集资料查定核保手册确定承保条件投保单填写了解情况索取资料保额审核健康资料财务

19、资料综合分析确定评点标准体拒保体越权上报次标准体第44页，共109页。你是我胸口永远的痛心电图ST-T改变 心电图是检查心脏情况的重要和常用的方法。其原理是透过心脏收缩和扩张运动所产生的弱电流，当此电流流经全身时，可由安置在手脚、胸壁上的电极，转移到电流计，再以波纹记录在纸带上，此即为心电图。当心电图出现异常波形时，医生可依据波形的变化来推断心脏可能罹患的疾病，如冠心病、心律失常、心房心室增大、电解质代谢失衡等。第45页，共109页。案例王先生今年46岁，在某公司投保20万元寿险，体检时因心电图有ST-T改变，公司告诉他需要加费才能承保。王先生始终弄不明白ST-T改变是个什么东西？它到底对身体

20、有什么危险？为什么要加费。第46页，共109页。什么是ST-T改变？心电图上的T波是心肌复极化时的复极向量在心电图上的反映，正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致。ST 段是心肌除QRS波与复极波T波之间的一段等电位险。在正常情况下，ST段可以有轻微的向上或向下的偏移，但在任何一个导联的向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移不能超过0.1毫伏。当ST段的偏移超过以上标准时即称为ST段压低或抬高。而T波改变是指在正常情况下T波应该直立的导联上。出现了T波低平、双向或倒立 的情况。这两种改变统称为ST-T波改变。第47页，共109页。ST-T改变的意义当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检

21、查，常发现“ST-T”改变。在医生密切给合临床进行评价时，ST-T改变是诊断心绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危急重症急性心肌梗塞时，结合同时存在的典型的临床表现或肯定的心肌酶谱改变，则ST-T改变更具有决定意义。于是，心电图ST-T改变和冠心病密切相连在一起。但是，心电图ST-T改变并不等于是患上了冠心病。ST-T改变本身并不具有诊断的特异性，影响STT改变的疾病与因素是多方面的、复杂的。包括：检查技术上的原因，如心电基线不稳，上下飘移；呼吸与进餐的影响；药物的影响；电解质影响，如血钾过低；植物神经功能紊乱，精神心理状态的压抑与焦虑；心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脱垂

22、、束支传导阻滞、预激综合征、心肌炎、心肌病等；神经系统疾病，如脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、中枢神经系统感染等。第48页，共109页。ST-T改变时有什么症状？ST-T 改变的临床症状一般随导致ST-T 改变的病因不同而不同，有的甚至没有症状。但最常见的症状是心绞痛，表现为胸闷、胸骨后绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时发作，停止活动、休息或服用血管扩张药后可缓解。ST-T改变通常加费或延期或拒保，视严重程度而定。ST-T 改变是确诊冠心病的主要方法之一。第49页，共109页。寿险核保的资料第50页，共109页。1、核保资料的来源投保单业务员报告书体检报告病史资料特殊健康问卷生存调查报告同业

23、公会记录第51页，共109页。投保单一般分为两个部分 投保人基本资料 1、投保人、被保险人和受益人的主要信息 2、投保的内容 3、备注栏，如关于保险责任的约定、补充说明等。 被保险人的健康及财务告知 包括有关被保险人拥有的所有保单的相关记录、健康状况及财务状况。投保不同险种将面临不同的问题。第52页，共109页。业务员报告书被保险人与业务员关系、交往年限被保险人的外形有无缺陷被保险人的收入来源及其他副业被保险人的婚姻状况被保险人的嗜好投保单是否由各当事人亲自签章受益人与被保险人的关系第53页，共109页。体检报告书被保险人告知及健康声明医师健康检查（常规化验的增加）体检医师评估建议（如果不能确

24、定风险的大小，可要求加验某些项目）体检不可能准确无误，一般而言，出于费用的考虑，对健康险投保所使用的体检的频率和详细程度都没有寿险高。第54页，共109页。病史资料病史资料在一般国家是被保护的，因此，被保险人在填写投保单时就会签署一份授权书，同意向医师获得信息。在中国是交纳查询费用。病史资料是了解被保险人既往症和现症的主要资料；可以发掘被保险人隐瞒的事项；可以了解被保险人的不良生活习惯等。第55页，共109页。特别健康问卷保险公司对某些具有较大潜在风险的疾病和症状设计健康问卷。在不需要调阅病例时使用，成本低廉。主要问卷有：高血压、慢性肺部疾患、肝病、消化道疾病、精神系统疾病等调查问卷；以及驾驶

25、问卷、高保额问卷、职业问卷等。健康问卷与投保书具有同样的法律责任。第56页，共109页。同业公会行业支持数据库美国的医疗信息局是美国激活所有寿险公司的一个会员协会，其宗旨是帮助其会员公司发现逆向选择。医疗信息局是一个保密资料储藏库，主要是医疗方面的资料，范围涉及曾经向会员公司申请投保人寿或健康保险的几百万人。第57页，共109页。2、资料来源的注意事项一、核保人在评估危险之前，必须先要有下列几个观念： 1被保险人是否自信健康状况良好?有无隐匿未告知或告不实之现象，即所提供的资料可信度如何? 2被保险人的投保观念是否合理?有无逆选择的因素? 3被保险人目前虽然符合承保的条件，但被保险人是否自觉自

26、何不适的症状或其他疾病?此外，被保险人是否有任何不良的习惯、嗜好?或职业危险的因素存在? 4被保险人有无其他非健康状况的危险因素存在? 5经核保评估后的结果，恰与被保险人的健康自信相反，则被保险人心理会有何感受?第58页，共109页。2、资料来源的注意事项资料的可信度 除故意隐瞒之外，投保人疏忽告知的可能原因有： 确实遗忘 认为告知事项对其而言不是重要的 不了解寿险公司询问的问题第59页，共109页。2、资料来源的注意事项核保的成本：核保人员在获取有关核保资料时，必须考虑的因素有： 1、取得此补充资料的成本是否划算 2、补充资料的取得时间是否符合公司作业规定及客户的理解 3、此资料对被保险人死

27、亡率的评估有无帮助 4、为取得此资料，是否会增加业务员及客户不便第60页，共109页。2、资料来源的注意事项常见的核保成本降低方式有： 免体检额度的厘定 免生调额度的厘定 授权业务单位当地核保 金融机构柜台直销 低保额保件电脑核保注意保证投保人的隐私权第61页，共109页。ECT检查(同位素检查)正常范围：人体各系统（心血管系统、骨骼系统、内分泌系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统）均有各自的检查专案和主要适应症。检查介绍：检查专案很多，几乎遍及人体所有器官和组织。适于疾病的早期诊断和疗效观察。第62页，共109页。ECT检查(同位素检查)临床意义：是目前最重要的核医学仪器，它集伽玛照

28、相、移动式全身显像和断层扫描于一身，主要用于各种疾病的功能性显像诊断。与超声、线摄片、等“解剖对比”影像不同，利用示踪剂在体内参予特定生理或生化过程的原理，以图像的方式显示脏器功能资讯的空间分布，并经电脑处理提取定量分析参数供诊断分析，其本质是“生理对比”影像，由于许多疾病的功能改变早于解剖学结构的改变，如心肌缺血、短暂性脑缺血、肿瘤骨转移、移植肾排异反应等，显像灵敏地反映这些疾病所导致的组织功能改变，故能达到早期诊断的目的，较其他影像学方法发现异常早，灵敏度高；系列观察临床治疗前、后脏器功能的变化，可用于疗效观察。第63页，共109页。风险因素分析人身保险核保与核赔.第四章第64页，共109

29、页。寿险核保因素（一）年龄性别体格健康状况药物、毒品滥用家族史第65页，共109页。1、寿险核保因素年龄年龄与死亡率之间的关系 年龄是影响人类死亡率的首要因素，也是最重要的因素。对年龄的准确判断，是人身保险中决定是否承保及适用何种费率的重要环节，尤其对寿险更为重要。（生命表）第66页，共109页。1、寿险核保因素年龄未成年人的投保已成年的被保险人一般被分成三类：15-40，年轻人（收入与保险需求之间关系） 40-60，中年人（投保动机 ） 60以上，老年人第67页，共109页。1、寿险核保因素年龄人寿保险对投保年龄加以限制的原因：1、投保年龄过高的被保险人身体状况较差，死亡率较高，风险过大。2

30、、收入来源减少，而此时投保费率相当高，保费交纳成为问题。3、多数由子女供养，成为家庭的经济支出对象。第68页，共109页。1、寿险核保因素年龄在医学上，年龄对于判断疾病的发生率、病种及预后有一定的价值： 儿童多发病：佝偻病、先天性疾病、麻疹、白喉等急性传染病，预后较好。 中老年多发病：高血压、冠心病、肝病、肺部疾患等慢性病，疾病预后不理想。第69页，共109页。1、寿险核保因素年龄意外伤害保险与年龄的关系不及于职业的关系重要但并不是没有： 在因意外伤害住院的人员中，男性15-19岁组最高，30-34岁最低，35岁以上随年龄递增，女性则随年龄缓慢上升。第70页，共109页。寿险核保因素性别死亡率

31、：男大于女（女性妊娠期除外）重大疾病患病率：男大于女意外发生率：男大于女（3：1） 某些疾病的患病率各有不同寿险的需求性方面两性也不相同。第71页，共109页。寿险核保因素体格体格就是体型，通过身高和体重两个指标综合体现。体重指数肥胖症与体重过轻青少年体格第72页，共109页。寿险核保因素体格肥胖者与正常体重者死亡率比较100%死亡原因男女心血管及肾病149177糖尿病383372肝硬化249177阑尾炎223195胆石症206284癌97100白血病及何杰金氏病100110肺炎102129胃及十二指肠溃疡67意外事故115135第73页，共109页。寿险核保因素现症及既往症现症患者要延期承保

32、慢性疾病患者可按次标准体承保第74页，共109页。寿险核保因素药物/毒品滥用可能被滥用的药物： 麻醉剂 致幻觉药物 兴奋剂 镇静剂某些药物和毒品无严格的区分，在治疗疾病时就是药物，用于非疾病使用时就是毒品。第75页，共109页。寿险核保因素药物/毒品滥用药物毒品滥用的原因：1、身体需要，如镇痛剂2、精神需要，如吸毒3、迫于压力，如运动员使用兴奋剂4、顽固性失眠，安定5、长期口服避孕药6、长期用于治病的药物的副作用第76页，共109页。寿险核保因素药物/毒品滥用药物毒品滥用问卷：1被保险人姓名 身份证号 2您以前或现在使用的是何种药品?您自己是否意识到属于非正常使用药品?何时开始使用?使用了多长

33、时间?何种原因使您对此药品产生依赖性?是医疗原因还是非医疗原因? 3现在身体有何不适、症状?做过检查吗?在使用期间有无不良行为发生? 4以前是否曾戒断过?有没有戒断?若没有戒断，何时又重新使用?戒断的方法措施如何? 5将来是否还要做戒断措施，大概何时?第77页，共109页。寿险核保因素家族史寿命：基因与自然因素疾病：提醒核保人员对某些疾病的诊断 被保险人已出现遗传疾病时要合理加点 家族背景家庭习惯第78页，共109页。寿险核保因素（二）职业驾驶出国旅游国外居留军人特殊爱好移民和外国人疾病 、交通事故、社会稳定、自然状况、人体极限 战争除外、限制保额特殊运动、饮食和烟酒嗜好不了解其背景资料、病史

34、、来我国目的及道德信誉、是否会回国、语言不易沟通第79页，共109页。寿险核保因素（二）职业职业危险等级及人身意外伤害保险费率表档次工种费率一机关团体、事业单位、一般工商企业单位人员0.2%二从事建筑、冶炼、勘探、航海、伐木、装卸、筑路、地面采矿、汽车驾驶、高空作业等行业人员0.4%三从事井下采矿、海上钻探、海上打捞、海上捕鱼、航空执勤等行业人员0.7%第80页，共109页。寿险核保因素（二）职业较多罹患职业病的行业：1、煤业：尘肺病及相关疾病2、酿酒业：慢性肝炎，体重增加，高血压3、采矿业：呼吸系统疾病4、核能工作者和光操作员：放射性疾病5、低气压工作环境：高山病和航空病第81页，共109页

35、。寿险核保因素（二）驾驶驾驶风险产生于客观原因和主观原因客观：路况、天气、车辆多少、车辆性能等主观：驾驶技术、性格、饮酒和药物、年龄、疾病等人身保险核保时往往从驾驶能力、车辆型号、驾驶区域等方面考核风险第82页，共109页。寿险核保因素（二）驾驶被保险人驾驶能力加费标准（+/1000元）：驾龄无事故有事故偶尔经常小于1年57.5101-2年27.5152-525155年以上0520驾龄、驾程、驾时第83页，共109页。核保与基因基因是遗传的基本单位。人类大约有10万个基因，它们组成不同的染色体。我们从父亲和母亲那里分别继承了23对染色体。基因大体可以分为两大类，遗产性的（来自父母）和后天性的（

36、因年龄或环境引起的变异导致的）。大多数疾病源于遗传性和后天性基因异常的综合影响。例如冠心病、糖尿病、癌症等，核保师对此特别感兴趣。第84页，共109页。核保与基因公众的担心知道自己携带致病基因的被保险人担心保单被取消或保费被提高。准投保人担心接受基因测试，得不到保障。人们担心遗传信息的隐私问题对其家庭成员造成影响。公众认为保险公司在对某些或所有人寿和健康保险进行核保时， 不应考虑遗传信息，即社会不可接受。第85页，共109页。核保与基因公众的担心1998年佐治亚州立大学的一个研讨会上，林肯国民再保险公司的首席核保师引用 一篇文章说明基因在以下方面与其它医疗信息不同：1、个人性有什么能比DNA更

37、具个人性的？2、预测性基因测试能告诉健康人有关潜在风险的信息。3、影响力基因测试信息有力量改变一个人的生活、计划和行为。第86页，共109页。核保与基因公众的担心4、隐私性如何以及向谁保守基因信息的秘密是一个不确定的问题。谁有权获得信息？雇主？未来的婚姻伴侣？保险公司？5、家族敏感性信息不仅影响被测试者本人，而且影响他的家庭成员。6、持久性除非基因治疗改变一个人的染色体，否则基因测试结果将是持久性的。7、偏见性即使是潜在疾病的一点蛛丝马迹，也可能造成歧视和不良烙印。第87页，共109页。核保与基因保险公司反应反对限制它们使用遗传信息，它们特别提到，保险公司在核保中使用遗传信息已经有很长历史了。

38、例如保险公司要求被保险人测试血液以发现有无可能带有遗传成分的疾病。基因的使用与已经使用的与核保有关的每一科学创新的结果并无二致。对于相关信息了解越多，必然会使分类越精确。第88页，共109页。核保与基因目前的情况作为公共物品的医疗费用保险被认为是“生命、自由及追求幸福”权力的延伸，而且公民拥有更加健康的身体，则社会作为整体可从中受益。如果社会认可获得充分医疗保健的权力，它就必须同样支持位医疗保健进行融资的权力。任何严重干预这一权力的事情，包括因基因测试被拒保，与公共物品的性质都是不相符的。这一理论提供了在医疗费用保险方面禁止使用基因测试的理论基础。第89页，共109页。核保与基因目前的情况以上

39、理论不适用于寿险及伤残收入保险1、社会保障已经为大部分公民提供了基本水平的伤残收入给付；不应被视作公共物品。2、寿险及伤残收入保险与医疗保险的逆选择有差异第90页，共109页。核保与基因目前的情况1、医保一般以团体方式签发，寿险及伤残险以 个人方式签发，逆选择的机会不同。2、即使逆选择发生了，医保可以以组群为基础提高费率，而后者不可。3、医保通常以补偿为基础，因此在医保下想获得比经济损失更多的给付要难得多。4、医保被视作一种必需品，而后者不是，对产品的购买越具有任意性，就越容易产生逆向选择问题。5、前者比后者的有先期长，逆向选择的影响更长。第91页，共109页。核保与基因展望目前尚无任何保险公

40、司要求进行基因测试，有一个原因是费用昂贵且难于解释。一般认为只要保险公司寻求超过对手的竞争优势，就可能会发起。保险公司在两类测试之间划了一条明显的界限，一类是保险公司发起的测试，另一类是已经进行过且被试者已知结果的测试。保险公司担心的是准被保险人拥有基因测试信息而保险公司没有。信息不对称必然导致逆向选择。第92页，共109页。问题思考：1、如果在商业、自愿的人寿与健康保险市场上没有核保的话，可能出现什么不利结果？社会从核保中如何获得好处？2、在美国精算学院发布的有关核保的风险分类原则说明中，他们认为一个风险分类体系应当寻求（1）保护保险公司的财务稳健（2）公平（3）有适当的经济激励，从而鼓励推

41、广保险供给。在实践中保险公司是如何在这些目标之间进行权衡的？第93页，共109页。问题思考：3、从核保角度看，有哪些主要因素影响生命风险？技术进步如何改变这些因素在核保中的重要性和使用？第94页，共109页。病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，仅慢性乙型肝炎病毒感染者就达1.2亿。慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会发展

42、为肝硬化甚至肝癌，严重危害人类健康。只有采取以切断传播途径为主的综合防治措施，做好易感人群的保护，才能减少疾病发生。第95页，共109页。乙肝的预防一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用二.切断传播途径 重点在于防止通过血液和体液传播。措施为：注射器、针头、针炙针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min；预防接种或注射药物要1人1针1筒，使用1次性注射器；严格筛选和管理供血员，采用敏感的检测方法；严格掌握输血和血制品指征；食具、洗漱刮面用具专用；接触患者后用肥皂和流水洗手；HBsAg携带者不能从事饮食行业、食品加工、自来水管理及托幼机构工作。第96页，共109页。核保中的风险分类第97页，共109页。核保中的风险分类风险分类的方法 判断法、评点系统、电子核保核保结论 标准体、次标准体、拒保体、延期承保第98页，共109页。风险分类方法判断法判断法：历史悠久，目前在健康险核保中仍有使用。在这种方法下，保险公司依靠能胜任此项工作的医学、精算及其他方面的人员的综合判断作出核保结论。在只有一个不利因素需要考虑时，以及所做的决定只是是否使用标准体承保时适用。涉及次标准体的分类时则不适用。第99页，共109页。风险分类方法评点系统原理是：大量因素进入风险组