内科学糖尿病课件

1、糖 尿 病diabetes mellitus 定义 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和 (或）胰岛素作用缺陷而引起。 长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。一、糖尿病分型（一）1型糖尿病（T1DM): 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏免疫介导性（1A)：急性型、缓发型特发性 (1B）：无自身免疫证据（二） 2型糖尿病（T2DM): 胰岛素抵抗 / 胰岛素分泌不足（三）其他特殊类型（包括8个亚型） （四）妊娠糖尿病 (GDM)二、病因、发

2、病机制和自然史临床分期 指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能 经过的阶段： 正常血糖: 正常糖耐量 IGR葡萄糖调节受损：IFG和/或IGT 高血糖: DM 二、病因、发病机制和自然史（一）TIDM1.遗传因素：同卵双生子的T1DM同病率达30-40%HLA基因和非HLA基因有遗传异质性二、病因、发病机制和自然史（一）TIDM2.环境因素：病毒感染：风疹、腮腺炎、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，病毒感染可直接损伤细胞化学毒物和饮食：过早接触牛奶和谷类蛋白（可能与肠道免疫失衡有关）二、病因、发病机制和自然史3.自身免疫（1）体液免疫：胰岛细胞抗体ICA、胰岛素抗体IAA 胰岛细胞自身抗体检

3、测可预测T1DM的发病及确定高危人群，可协助糖尿病分型及指导治疗。二、病因、发病机制和自然史3.自身免疫（2）细胞免疫: 在T1DM发病中起更重要作用。 细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比列失衡，及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱。二、病因、发病机制和自然史发病经历三个阶段免疫系统被激活免疫细胞释放各种细胞因子细胞受到高度特异性的自身免疫攻击，导致胰岛炎， 细胞坏死或凋亡二、病因、发病机制和自然史4.T1DM自然史个体具有遗传易感性触发事件启动自身免疫过程出现免疫异常：可检出各种胰岛细胞抗体细胞数目开始减少，能维持正常糖耐量细胞持续损伤，胰岛素分泌不足，IGT或临床糖尿病，需要

4、胰岛素治疗细胞几乎完全消失，依赖胰岛素维持生命二、病因、发病机制和自然史（二）T2DM1.遗传与环境因素遗传与环境因素共同作用的多基因遗传性复杂病，同卵双生子T2DM同病率接近100%遗传因素主要影响细胞功能中心性肥胖、胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关二、病因、发病机制和自然史T2DM的遗传特点：参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程的某个环节，对血糖值无直接影响每个基因参与发病的程度不同每个基因只是赋予个体某种程度的易感性多基因异常的总效应形成遗传易感性二、病因、发病机制和自然史2.胰岛素抵抗和细胞功能缺陷（1）胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感

5、性降低是T2DM的特性，是多数T2DM发病的始发因素二、病因、发病机制和自然史（2）细胞功能缺陷：在T2DM发病中起关键作用。从糖耐量正常IGTT2DM，细胞功能呈进行性减退。表现为：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加胰岛素（分泌）缺陷正常人： 510早期分泌峰 90第二分泌峰 T2DM： 早期相缺失或减弱 第二时相分泌延缓 高峰延迟二、病因、发病机制和自然史3. 胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽1（GLP-1)分泌缺陷（1）胰岛细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用。二、病因、发病机制和自然史（2）GLP-1由肠道L细胞分泌，其生物效应刺

6、激细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌抑制胰高血糖素分泌延缓胃排空、抑制食欲及摄食促进细胞增殖和减少凋亡改善血管内皮功能保护心脏功能二、病因、发病机制和自然史4. T2DM的自然史早期细胞代偿性增加胰岛素分泌，血糖正常胰岛素分泌失代偿，IGR和DM细胞功能进行性下降，需胰岛素控制高血糖病情进展，一部分患者需胰岛素维持生命三、临床表现（一）基本临床表现1、代谢紊乱症状群：三多一少 多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、消瘦、乏力、多食、儿童生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。 2、并发症和（或）伴发病 3、反应性低血糖 4、其他：围手术期高血糖 5、无明显症状，体检时发现高血糖 T1DMT2DM发病年龄幼年

7、和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著降低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感性很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25%患者需要磺脲类降糖药疗效差50%酮症酸中毒常见少见三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点1. T1DM免疫介导性TIDM(1A型）：多数基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线地平；胰岛细胞自身抗体阳性特发性T1DM（1B型）：胰岛细胞明显减退甚至衰竭；胰岛细胞自身抗体阴性。在某些人种, 如美国黑种人和南亚印度人所见特殊类型。 三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点2. T2DM:常有家族史很少发生DKA

8、常与肥胖、血脂异常、高血压等同时或先后发生。可导致反应性低血糖三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点3. 某些特殊类型糖尿病青年人中的成年人发病型糖尿病MODY：有3代以上家族史，常染色体显性遗传，25岁发病，无酮症倾向，至少5年内不需胰岛素治疗线粒体基因突变糖尿病：母系遗传，发病早，消瘦、伴神经性耳聋糖皮质激素所致糖尿病三、临床表现4. 妊娠糖尿病GDM一般在妊娠中、末期出现分娩后血糖可正常未来发生T2DM风险增加产后612周筛查糖尿病，并长期随访四、并发症（一）急性严重代谢紊乱 1、糖尿病酮症酸中毒 DKA diabetic ketoacidosis 2、高渗高血糖综合征 HHS hy

9、perosmolar hyperglycemic syndrome 四、并发症（二）感染性疾病1. 肾盂肾炎、膀胱炎，肾及肾周脓肿、肾乳 头坏死2. 皮肤化脓性感染：疖、痈3. 皮肤真菌感染：体癣、足癣4. 肺结核5. 真菌性阴道炎和巴氏腺炎：四、并发症 （三）慢性并发症1. 微血管病变 是DM的特异性并发症。 微血管：微小动脉-静脉之间(10年者常见 可见于T1DM（为其主要死因） T2DM（次于冠心病，脑血管疾病） 病理类型： 结节性肾小球硬化病变： 有高度特异性 弥漫性肾小球硬化病变：最常见 、 肾损重、 特异性低 渗出性病变 ： 非特异性四、并发症DM 肾损害分期：I期：肾脏体积增大，

10、入球小动脉扩张，肾小球内压增加， GFR升高II期：毛细血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率UAER正常或间歇升高；III期：早期肾病，出现持续微量白蛋白尿MAU UAER 20200ug/min (N 200ug/min 尿白蛋白排出量 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症，多数肾单位闭锁四、并发症关于早期糖尿病肾病的筛查、诊断：1. ADA(2012) 随机尿的微量白蛋白/肌酐比率正常：30g/mg微量白蛋白尿：30299g/mg大量白蛋白尿：300g/mg2. 24小时尿蛋白300mg/24h 四、并发症(2) 糖尿病视网膜病变 病程10年者失明的主要原因分为非增殖型

11、NPDR、增殖型PDR 糖尿病视网膜病变的分型非增殖期（NPDR）增殖期（PDR）微血管瘤，出血新生血管形成，玻璃体出血微血管瘤，出血并硬性渗出纤维血管增殖、玻璃体机化棉絮状软性渗出牵拉性视网膜脱离，失明正常眼底黄斑视盘非增殖期微动脉瘤出血点非增殖期 出血增多 黄白色硬性渗出增多非增殖期黄白色棉絮样硬性渗出增殖期新生血管及出血点增殖期新生血管网玻璃体出血纤维增殖黄斑水肿增殖期四、并发症（三）慢性并发症： 2. 大血管病变：动脉粥样硬化 易患因素： 肥胖、高血压、Ins 、GLU、 LDL-ch、VLDL-ch、HDL-ch侵犯血管：主A、冠状A、脑A、肾A，肢体A 器官损害： 脑血管病、冠心病

12、、高血压、肢体A硬化 、肾A 硬化四、并发症3. 神经系统并发症：（1）中枢神经系统并发症：神志改变：DKA、高血糖高渗、低血糖昏迷缺血性脑卒中脑老化加速、老年性痴呆四、并发症3. 神经系统并发症：（2）周围神经病变远端对称性多发性神经病变：为感觉和运动神经病变，可电生理检查 。最常见，对称性，下肢病变重。局灶性单神经病变：动眼、正中、腘N常见非对称性的多发局灶性神经病变：多发神经根病变：糖尿病性肌萎缩四、并发症3.神经系统并发症：（3）自主神经病变：预后不良胃轻瘫、腹泻、便秘静息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT延长残尿增加、尿失禁、尿潴留阳痿、瞳孔改变、排汗异常四、并发症 4.

13、 糖尿病足定义： 与下肢远端神经异常，和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏，甚至坏疽。是非外伤性截肢、致残的主要原因。病因： 表现： 末梢神经病变 足部疼痛 下肢动脉供血不足 深溃疡 细菌感染 肢端坏疽 四、并发症 5. 其他病变： 视网膜黄斑病，白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体病变。牙周病皮肤病使某些癌症患病率升高抑郁、焦虑、认知功能损害 五、实验室检查 1. 尿糖：2. 血糖：诊断主要依据反应瞬间血糖诊断时用静脉血浆测定血糖。 正常范围 3.96.0 mmol/L (70108mg/dl)。末梢血糖： 五、实验室检查 3. 葡萄糖耐

14、量试验： （1）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 清晨8am，空腹，口服75g 无水葡萄糖，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2h 测静脉血浆糖。 OGTT 2 hPG 5 ，C肽不受外源性Ins及Ins抗体影响了解细胞功能，指导治疗五、实验室检查 6. 并发症的检查 血脂、肝功、肾功、酮体、电解质，酸碱平衡检查，心、脑、肾、眼及神经系统的检查。7. 有关病因和发病机制的检查 胰岛素敏感性、基因分析六、诊断和鉴别诊断 诊断线索：1. 三多一少症状2. 以并发症或伴发症首诊的3. 高危人群：IGR、肥胖、45岁，一级亲属有T2DM等4. 手术前常规排除、健康体检六

15、、诊断和鉴别诊断 空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.96.0 mmol/L NFG FPG 6.16.9 mmol/L IFG FPG 7.0 mmol/L DM (需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入六、诊断和鉴别诊断OGTT OGTT 2 h PG 7.7 mmol/L 为正常 OGTT 2 h PG 7.811.0 mmol/L 为 IGT OGTT 2 h PG 11.1 mmol/L 为 DM六、诊断和鉴别诊断糖尿病诊断标准1有糖尿病症状 + 随机PBG 11.1 mmol/L（200mg/dl） 或2FPG 7.0 mmol/L（ 126mg/dl） 或 3OGTT 2h

16、PG 11.1 mmol/L（200mg/dl）需重复一次确认，诊断才能成立。尤其对于无DM症状者。糖代谢状态分类（WHO糖尿病专委会报告，1999年）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L)空腹血糖（FPG)糖负荷后2小时血糖（2h PPG)正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1 7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8 11.1糖尿病（DM）7.011.1注：2003年11月国际糖尿病专委会建议将IFG修订为5.66.9mmol/L六、诊断和鉴别诊断妊娠糖尿病GDM对于高危孕妇，首次产检前，用普通糖尿病诊断标准筛查初检正常，孕2428周行75gOGTTGDM：达到或

17、超过下列至少一项 FPG5.1mmol/L 1h PG 10.0mmol/L 和（或） 2h PG 8.5mmol/L六、诊断和鉴别诊断鉴别诊断 1. 疾病：甲亢、应激状态、慢性肝病; 2. 药物：维生素C、水杨酸盐、青霉素、避孕药、抗忧郁药 、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、3. 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合症分型鉴别T1DM、T2DM：根据临床特点、发展过程，结合细胞自身抗体和细胞功能检查。并发症和伴发症的诊断七、治疗治疗目标：近期目标： 通过控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状，和防止出现急性严重代谢紊乱。七、治疗远期目标： 通过良好的代谢控制，达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的

18、发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高生活质量、降低病死率、延长寿命。七、治疗新诊断的糖尿病患者达到良好的血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展。早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用（代谢记忆效应）。全面控制T2DM的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险。早期良好控制血糖，可保护细胞功能及改善胰岛素敏感性。七、治疗代谢记忆： 持续高血糖症状在靶器官细胞中留下代谢“印记”，即使此后血糖良好控制，发生并发症的可能性也将大增，而早期控制血糖则可减少并发症的发病，这种现象被称为“代谢记忆”。七、治疗治疗原则： 早期、长期治疗，积极而理性，综合

19、治疗，全面达标，治疗措施个体化。治疗的5个要点： 糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测 、药物治疗。七、治疗治疗目标：控制空腹高血糖；纠正代谢紊乱；防止或延缓并发症的发生；注意保护或逆转细胞功能，以及改变胰岛素敏感性；餐后血糖、 HbA1c 达标，减少全天血糖波动；全面治疗心血管危险因素：降脂、控制血压、抗凝、控制体重、戒烟；糖尿病综合控制目标（2010年中国2型糖尿病防治指南）检测指标目标值血糖（mmol/L）空腹非空腹3.9 7.2 10.0HbA1c（%） 7.0血压（mmHg) 130/80HDL-C（mmol/L）男性女性 1.0 1.3TG（mmol/L） 7.0LDL-C

20、（mmol/L 未合并冠心病 合并冠心病 2.6 2.07体重指数（kg/m) 24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性或：尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g) 3.5（31mg/g) 2.0g/min（30mg/24h)主动有氧活动（分钟/周） 150七、治疗（一）、糖尿病健康教育： 是基础管理措施是决定糖尿病管理成败的关键每位糖尿病患者应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病，掌握自我管理技能。七、治疗（二）、医学营养治疗: 1、制订总热量：计算理想体重(kg)=H(cm) 105 成人每日供热量（千卡/公斤标准体重） 体型 劳 动 强 度 体力 卧床 轻体力 中体力 重体力 消瘦

21、2025 35 40 4045 正常 1520 2530 35 40肥胖 15 2025 30 35七、治疗计算每日总热量 举例： 170cm 105 = 65(kg) 休息状态：2530kcal 总热量: 65 2530 = 16251950 kcal 七、治疗2、营养物质含量 食物生成指数GI：进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，23小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。GI 55%： 低GI 食物GI 5570%：中GI 食物GI 70%： 高GI 食物七、治疗总热量分配：适度控制体重 碳水化合物 50% 60% 脂肪和油 20% 25% 蛋白质 1

22、0% 15% （至少1/3动物蛋白） 膳食纤维：14g/kcal 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和木糖醇） 食盐6克/天，尤其是高血压患者七、治疗3、合理分配总热量每日三餐分配： 1/5、2/5、2/5或 1/3 、1/3、1/3 4、随访、调整七、治疗（三）、糖尿病运动治疗 运动强度(心率/分) = 170 年龄 运动量 = 运动强度 时间 注意事项： 规律、强度合适、激烈及长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖 1.0mmol/L pH -2.3mmol/L 血淀粉酶升高（出现率约为 40% 75%） 低钾、低氯, BUN、Cr升高

23、WBC、 N上升血浆渗透压轻度升高 五、诊断与鉴别诊断诊断：年青患者(30岁) 起病急 体重下降明显 症状重 实验检查特点. 鉴别诊断: 高渗性昏迷； 乳酸酸中毒； 低血糖昏迷;五、诊断与鉴别诊断（一）诊断： 早期诊断是决定治疗成败的关键。 血糖11mmol/L，伴酮尿和酮血症，血PH7.3，及（或）血碳酸氢根15mmol/L，可诊断DKA.五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：酸中毒程度：轻度：血PH7.3，或血碳酸氢根15mmol/L中度：血PH7.2，或血碳酸氢根10mmol/L重度：血PH7.1，或血碳酸氢根5mmol/L五、诊断与鉴别诊断（二）、鉴别诊断1. 有高血糖、酮症、酸中毒表现之一者

24、，都需要排除DKA。2. 其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒3. 其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外六、防治治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态降血糖纠正电解质及酸碱平衡失调积极寻找和消除诱因防治并发症，降低病死率六、防治（一）、补液是治疗的关键环节补液原则：先快后慢、先盐后糖DKA失水达体重10%以上轻度脱水不伴酸中毒可口服补液中度以上DKA需静脉补液六、防治 （一）补液方法开始 12h: 1000 - 2000ml 生理盐水 前4小时输入失水量的1/3 24h总量 4000ml- 5000ml- 8000ml ，包括已失水量和部分继续失水量血糖 13.

25、9mmol/L后，才能用5%葡萄糖液体 ，同时加RI对抗可同时胃肠补液: 胃管内注入温开水有心、肾功能不全，避免补液过度六、防治（二）、胰岛素治疗： 重症可首次负荷量 RI：10 - 20U iv; RI 0.1U/kg/h 2h 后BG不降低， 提示胰岛素敏感性低，RI剂量加倍六、防治（三）、 纠正电解质和酸碱平衡失调: 一般不补碱 补碱指征：pH 7.1，HCO35mmol/L， 方法：碳酸氢钠 84ml +注射用水216ml，iv; 开始2 - 4h补钾(氯化钾1.0 - 1.5g) 尿量 320 mOsm/L； 血浆渗透压：有效渗透压=2(钠+钾)+葡萄糖 (mmol/L) 正常范围：

26、280 310mOsm/(kg.H2O)血钠正常或增高：高钠性高血浆渗透压； 高糖性高血浆渗透压； 混合性高血浆渗透压； 高渗高血糖综合征5. 诊 断和鉴别诊断： 本病病情危重、并发症多，病死率高于DKA强调早期诊断和治疗有不明原因的脱水、休克、意识障碍、昏迷，均应考虑本病可能高渗高血糖综合征6. 治疗要点 ：治疗原则同DKA 补液： 失水 1015%，先用生理盐水1000 - 2000ml； 血浆渗透压350mmol/L，血钠 155mmol/L时，可慎用0.45%氯化钠液200 - 500ml，缓慢静滴；当血浆渗透压 330 mmol/L，改用生理盐水； 临床常留置胃管,定时注入温白开水

27、有条件时可做血液透析； 24h总量6000ml - 10000ml； 血糖 16.7mmol/L，可用5%葡萄糖液加RI对抗高渗高血糖综合征 胰岛素治疗： 高血糖是维护血容量的重要因素，如血糖迅速降低，而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。 高渗高血糖综合征 胰岛素治疗：首次负荷量RI 10 - 20U i.v. ，继以RI 0.1u /kg/h 持续静滴。 一般对胰岛素较敏感，用量较少。诱因及并发症的处理： 脑水肿: 脱水和地塞米松 休克 严重感染 心衰 心律失常 肾衰 补钾要更及时，一般不补碱。谢谢胰岛细胞功能的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病: 胰腺炎、胰腺切除内分泌病: 甲亢、Cushing综合征药物或化学品所致糖尿病: 糖皮质激素感染: 先天性风疹、巨细胞病毒不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合症其它与糖尿病相关的遗传综合症: Turner综合症 2010年ADA糖尿病诊断标准1. HbA1c6.5%（实验室应采用美国糖化血红蛋白标准化计划组织NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）2. FPG 7.0mmol/L3. OGTT试验2h血糖11.1mmol/L4. 有高血糖的症状或高血糖危象，