冠状动脉粥样硬化课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。本病多发生在40岁以后，脑力劳动者较多，男性多于女性。在我国，本病不如欧美多见，但近年有增多的趋势。（一）主要的危险因素1.年龄：多见于40岁以上的人群。2.性别男性多见；女性患病常在绝经期后，因雌激素和高密度脂蛋白（

2、HDL）减少。3.血脂总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）、低密度脂蛋白（LDH）或极低密度脂蛋白（VLDH）增高，高密度脂蛋白（HDL）尤其是它的亚组分II（HDLII）减低，均易得病。近年认为，载脂蛋白A（Apo A）降低和载脂蛋白B（Apo B）上升也是致病的原因。新近又认为脂蛋白（）LP（）增高是独立的危险因素。4.高压血压增高与本病密切相关。收缩压和舒张压升高都重要。5.吸烟吸烟者的本病发病率和病死率明显高于不吸烟者，且与每日吸烟量成正比。6.糖尿病糖尿病病人患本病的发病率远高于无糖尿病者。 以上病因中，高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟是本病最主要的病因。（二）次要的危险因素（1）超重和肥

3、胖者（体重分别超过标准体重10%和20%）易患本病，尤其是短期内体重迅速增加者。（2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感者。（3）常进高热量、含较多动物脂肪、胆固醇、盐和糖者。（4）遗传：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者、有常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症者，本病的发病率明显高于无此类家族史者。（5）微量元素铬、锰、锌、硒的摄入量减少，铅、镉的摄入量增加。（6）A型性格者。（7）存在缺氧、维生素C缺乏等能增加血管通透性的因素。分型（一）隐匿型亦称无症状型冠心病，虽无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌无组织形态改变。（二）心绞痛型续心绞痛定义（三）心肌梗

4、死型续心肌梗塞定义（四）心力衰竭和心律失常型表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，因长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。（五）猝死型表现为心脏骤停（原发性）而死亡，多因局部心肌缺血发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction，简称MI）是心肌的缺血和坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应的心肌严重而持久地缺血。表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心肌损伤、缺血和坏死的心电图特异性演变，常可发生心律失常、休克和心力衰竭，是严重类型的冠心病。本病在欧美常见，在我国呈逐年增多趋势，男性多于女性

5、，患病年龄在40岁以上者占绝大多数，随着年龄增长男女比例的差别逐步缩小。心肌梗死病因MI的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄和心肌供血不足。在此基础上发生以下情况，使血供锐减或中断，心肌严重而持续缺血达1小时以上，可发生急性心肌梗死。心肌梗死发病机制（1）冠状动脉管内血栓形成、粥样斑块破溃、斑块内或其发生出血或持续性血管痉挛，使管腔完全闭塞。（2）休克、出血、外科手术或严重的心律失常等可使心输出量骤降，导致冠状动脉血液灌流量锐减；或由于过度疲劳、情绪激动或血压剧升，使左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量剧增，导致冠状动脉供血明显不足。（3）其他：饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂

6、增高、血黏稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛；上午冠状动脉张力高，机体应激反应又增加，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加。这些都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死既可发生于频发心绞病的病人，也可发生于原来无症状者。心肌梗死病理冠状动脉闭塞6h后，心肌可出现组织学改变。坏死组织约1-2周后开始吸收，6-8周后进入慢性期形成瘢痕而愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死，瘢痕大者可逐渐向外凸出形成室壁膨胀瘤。梗死附近心肌的血供随侧支循环的建立而逐渐恢复。病变波及心包邮现反应性心包炎，波及心内膜引起附壁血栓形成。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁

7、破裂（心室游离壁、乳头肌或心室间隔）。按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，可分为透壁性心肌梗死、灶性心肌梗死和心内膜下心肌梗死三型。（一）、心肌梗死护理评估1、症状和躯体评估2、辅助检查3、健康史4、心理社会状况1、症状和躯体评估（1）先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或有血压较大波动等，都可能是心肌梗死的先兆（梗死前心绞痛）。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗死的可能。及时治疗，可能避免发生心肌梗死。（2）症状

8、和综合征1）疼痛：2）全身症状：3）胃肠道症状：4）心律失常：5）心源性休克：6）心力衰竭：1）疼痛：是最早出现、最突出的症状，为难以忍受的压榨、窒息或烧灼样的疼痛。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但常发生于安静或清晨，程度严重，范围较广，持续时间可达数小时至数天，休息或含硝酸甘油片多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、上腹胀痛。还可伴上腹部、下颌、颈部、背部、左侧肩部、手臂等部位的放射痛。约有15%-20%的心肌梗死病人不发生胸痛，称为无痛型心肌梗死。 2）全身症状：心肌梗死后24-48h出现发热，伴有心动过速，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。 （3）身体评估：心

9、脏浊音界可轻至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。少数病人在发病后2-3天出现心包摩擦音，多在1-2天内消失，少数持续1周以上。发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区出现粗糙的收缩期杂音。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。 （4）心肌梗死的并发症1）乳头肌功能失调或断裂：心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。2）心脏破裂：少见但严重，常在发病1周内出现，可引起心力衰竭而迅速死亡。3）心室壁瘤：常于起病数周后才发现，可见心界扩大，心电图示ST段持续抬高。超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动。易发生心力衰竭、心律失常或栓塞等

10、。2、辅助检查（1）心电图特异性的改变：宽而深的Q波（病理性Q波）、ST段弓背向上抬高，倒置的T波。（2）实验室检查：起病2448h后白细胞计数增加，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失。红细胞沉降率增快。肌酸磷酸激酶LDH1等血清心肌酶增高。其中，肌酸磷酸激酶的同工异构酶CKKB和LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。（3）心向量图、超声心动图、放射性核素检查等。3、健康史（1）既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症及心绞痛发作史，有无吸烟史，对吸烟者应了解吸烟多少年，平均每天吸烟量。（2）家族史：家中是否有人患冠心病、高血压。（3）生活习惯：有无摄入高热量、高胆固醇

11、、动物类脂肪食物的饮食习惯，有无锻炼身体的习惯；每天是否有充足的休息和睡眠，睡眠质量如何；工作压力情况，包括工作的性质、强度、紧张度及人际关系等；生活压力情况，包括家庭角色、经济状况和家庭成员的关系等；以及个性特点，如情绪是否易激动，有无较强的竞争和好胜意识。4、心理社会状况 心肌梗死病人十分紧张，存在抑郁、焦虑、恐惧等心理。半数以上的心肌梗死病人都会出现生理、心理和社会等方面的衰弱效应。他们往往表现为消极被动、无力，减少了以往的休闲或社会活动，改变了家庭和社会角色，甚至不敢恢复工作。 （二）护理诊断（1）疼痛：胸痛，与心肌缺血、损伤和坏死有关。（2）焦虑和恐惧：与疼痛、活动无耐力有关。（3）

12、潜在并发症：心律失常、心源性休克或心力衰竭。（三）护理目标（1）病人疼痛减轻。（2）病人焦虑、恐惧解除。（3）病人不出现并发症，或病人的并发症能被及时发现和处理。 （四）护理措施1、一般护理2、药物治疗的护理3、特殊治疗的护理4、心理护理5、健康教育（四）护理措施1、一般护理（1）休息和活动 :发病24h内，应绝对卧床休息。“冠心病监护病房（CCU）”应保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。在第1周若生命体征稳定可协助病人进行床上漱洗、自己进食，开始为病人进行肢体的被动运动；24h后，可让病人坐在床旁椅上1520min。无合并症的病人在心肌梗死610周后可从事文书性工作，1014周后可从事中等

13、强度的工作。出现下列情况时应减缓活动进程或停止活动：胸痛、心悸、气喘、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐。感到疲劳、肌肉酸痛，或紧张、压力大。感冒未愈。不适当的心率和血压反应：休息时心率大于100次/min；心肌梗死3周内活动时，心率和血压变化超过20次或20mmHg，心肌梗死6周内活动时，心率或血压变化超过30次或30mmHg。活动时的注意事项：（1）在饭后2h开始运动，遵从运动的三步骤：510min热身活动后，开始适当的运动，510min凉身运动后停止运动（热身及凉身运动是指轻微的四肢准备活动或漫步）。（2）通过监测症状和心率调节每天活动量、强度和时间。每周运动3次，每次1530min。（3）第一

14、次进行新的活动前，必须测量脉搏，及感觉有无上述不适。（4）避免屏气用力和肌肉长时间收缩的活动、以及需要爆发力的或高强度的运动，如游泳、爬山等，以免增加心脏的负荷（四）护理措施（2）饮食：发作时应禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，少量多餐，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜。（3）吸氧：最初23天内，间断或持续性鼻塞、鼻导管（46L/min）或面罩给氧（68L/min）。（4）保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便。避免用力排便，如便秘可用轻泻剂。（5）避免吸烟或吸烟环境：是引起心肌梗死病人猝死的最大危险因素，烟草中的尼古丁可刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，引起心肌梗死复发，或扩大梗死范围

15、，甚至引起猝死。 （四）护理措施2.药物治疗的护理 （1）在药物治疗同时作好心电监护 （2）减轻疼痛：1）镇痛药物：可扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，同时其镇痛作用又可减轻病人的紧张和烦躁不安。肌注或静脉注射吗啡510mg，也可肌注哌替啶50100mg，可每46h重复，最好与阿托品合用。使用这类药物时，需注意神志变化、血压降低和有无呼吸抑制。 2）硝酸酯类：常用制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和亚硝酸异戊酯。3）中药制剂： （3）增加心肌血氧供应量：溶解血栓疗法，简称溶栓疗法。1）药物知识 ：对于没有溶栓禁忌证（有出血、出血倾向或出血史、近期大手术或创口未愈、血压过高、活动性溃疡、严重肝肾功能

16、不全等）的病人，在起病6h内使用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内的血栓，让血流再灌注缺血的心肌，增加心肌的供氧量。常用药物有：第一代溶栓药物为尿激酶（UK）、链激酶（SK）。静脉给药剂量为：UK100万200万u/30min内静滴，SK75万150万u/30-60min内静滴。第二代药物有组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。第三代药物有重组链激酶（r-SK），我国应用基因工程已研制成功并投入生产，r-SK150万u用5%葡萄糖100ml溶解后60min内静滴。 2）用药观察和注意事项 ：不良反应有过敏反应，表现为发热、寒战、皮肤过敏及过敏性休克等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜

17、出血、尿血、便血、咯血、颅内出血以及其他部位出血等。应密切观察和记录有无皮肤、黏膜、内脏的出血，有无药物的过敏反应；溶栓后3天内每天检查一次尿常规、大便潜血和出、凝血时间，溶栓次日复查血小板。 （四）护理措施（4）其他：1）促进心肌代谢药物： 2）极化液治疗： 3）受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 4）抗凝疗法：目前多用在溶栓疗法之后，单独应用少。 （四）护理措施3.特殊治疗的护理包括冠状动脉介入疗法（冠状动脉扩张术PTCA及支架植入术）和主动脉冠状动脉旁路移植术。应做好相应的术前、术后护理。 （四）护理措施4.心理护理住院时建立有效的护患支持系统，给予心理支持。护理人员应向病人解释确定的病性、治疗和护理计划，同时应说明在监护室里有丰富经验的医护人员、先进的医疗护理技术和监护设备，大家共同努力，病情会逐渐好转的。病人出院后应避免精神压力，心肌梗死的病人面临紧急或兴奋情况时，应控制情绪；恰当处理工作和生活中的挫折，妥善处理意外事件；当感到焦虑、高兴、愤怒、悲伤时，向他人