前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕转院眩晕眩晕占所有头晕的半数课件

1、头晕的诊断流程绍兴市人民医院高新区分院樊建东常见的错误思路1、头晕头颅MRI：腔隙性脑梗塞 脑梗塞2、头晕TCD：椎基动脉供血不足或血流缓慢 或血管痉挛脑供血不足3、头晕颈部X线示：骨质增生颈椎病4、头晕美尼尔病5、头晕测血压血压升高高血压背景与意义头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。 欧洲的研究报道：30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。前庭性眩晕终身患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发病率为1.5% 1。 中国的研究发现：10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 【2】 （1）Neuhauser HK, von Brevern M, R

2、adtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. （2）徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.背景与意义头晕的发病随年龄增加而增多，老年人群中高发。头晕的病因多种、表现多样并无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。意义:根据常见的头晕病因及临床特征繁忙的医疗工作中快速筛选及诊断有效地提高广大医生的头晕诊断水平更能显

3、著地减少头晕的疾病负担。 头晕的概念头晕是一组笼统的、非特异的症状它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）3就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。Drachman DA An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 头晕的诊断1 病史询问：不同头晕症状病因并不相同，必须予以区分头晕有不同类型且因人而异主观感受，缺乏客观旁证患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 意义: 可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕可以明确70%8

4、0%的头晕病因【4,5】 .Lawson J,. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. 眩晕或是非眩晕的头晕症状表现伴发症状诱发或加重因素体征辅助检查病因二 头晕的诊断确定眩晕持续时间、发作次数与频率、诱发因素、严重程度伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如伴其他神

5、经系统症状，应考虑为前庭中枢性病变。 如没有神经系统症状，伴耳鸣、耳聋等耳蜗症状，应首先考虑为前庭周围性病变。 注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。 头晕的诊断2 体格检查和辅助检查：基本系统检查(注意生命体征、心脏)神经系统及耳科检查很重要眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。Dix-Hallpike前庭周围性病变-前庭功能检查前庭中枢性病变-影像学检查。 头晕的诊断 辅助检查注意问题：不加区分头晕患者与年龄匹配正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别【5,6】检查阳性率不到1%因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查【7】 5. Lab

6、uguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. 6.Colledge N. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. 7.Hoffman RM. Am J Med, 1999, 107: 468-478.头晕的诊断辅助检查注意问题：许多错误诊断根源恰恰就来源于没有很好了解病史和必要临床检查需要鉴别诊断疾病的掌握太少过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识【8】未做Dix-Hallpike检查，错将（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死

7、或颈椎检查所见颈椎退行性病变。 8. Caplan LP. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1313-1315. 头晕的诊断3 头晕诊断与鉴别诊断的要点：头晕诊断应该全面分析患者临床表现、再结合各种特点进行综合评估过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状分析。头晕的鉴别并非易事有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低【9】另有研究提示完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。 因此全面分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析【10】 9. Newman-To

8、ker DE. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1329-1340. 10. Stanton VA. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1319-1328. 头晕的诊断相当部分头晕的病因难以确定医生应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访不能随意地予以病因性诊断，导致患者疾病负担增加和医疗资源浪费。 头晕的病因了解头晕的常见病掌握这些疾病的主要临床特征日常医疗工作中保持正确的诊断思路 区分常见病与罕见病 避免诊断延误或过度的诊断性检查头晕的病因眩晕约占所有头晕半数前庭周围性明显多于前庭中枢性，是

9、后者的45倍前庭周围性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】占了前庭周围性眩晕的90% 【11】前庭中枢性眩晕病因多样,但均少见血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性性要注意除偏头痛外前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现【3,5，12，13】 11. Halmagyi GM. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134. 12. Sloane PD. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 13.施国文 中华内科杂志，2008，47

10、：393-396.头晕的病因前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕（转院）眩晕眩晕占所有头晕的半数BPPV 50%前庭神经元炎 25%梅尼埃病外伤肿瘤脱髓鞘血管性神经变性性疾病非眩晕性头晕非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。 大量流行病学研究提示慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关【12】。 对列研究启示神经科、耳科联合门诊的812例患者的病因分析：前庭周围性 头晕BPPV 36.5%前庭神经元炎 10.5%梅尼埃病 4.4%复发性前庭病 19

11、.7%病因不明 14.8%前庭中枢性 8.1%精神性 9%诊断不明 13.3%64.7% 全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究12项研究，4536例连续的头晕患者：前庭周围性精神疾患 16%头晕BPPV 16%前庭神经元炎 9%梅尼埃病 5%病因不明 14%前庭中枢性 11%其他病因 26%病因不明 13%44% 全科医生与头晕门诊患者病因对比科室前庭周围性非前庭非精神病性病因精神病性病因前庭中枢性病因全科43%34%21%9%头晕专科门诊46%20%20%7%头晕病因和诊断的演变（1）BPPV：随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医生还很少诊断该病。

12、（2）偏头痛性眩晕：近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性发作性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛的等位症【16】 Oh AK. Am J Med Genet, 2001,100: 287-291.头晕病因和诊断的演变（3）VBI 中老年性病人头晕-椎基底动脉供血不足（VBI）大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起【13，17】国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。 VBI-后循环缺血头晕病因和诊断的演变（

13、4）颈性眩晕定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断【19】 19. Brandt T. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001,71:8-12.按临床表现分类眩晕持续时间持续数秒者考虑为BPPV ；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕 ；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变； 持续数周到数月者考虑为精神性。 使用该流程的医生必须对

14、各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。 按临床表现分类眩晕发作频度单次严重眩晕应首先考虑前庭神经元炎或血管病； 反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛； 伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环TIA； 反复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV。 按临床表现分类伴随症状不同疾病还可伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、听力、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。 按临床表现分类诱发因素有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。 本建议推荐流程特点主要依据患者主诉和重要（听觉和神经系统）症状的有无来进行分流检查和诊断特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程能对绝大多数头晕进行方便的诊断、具有临床实用性才是最重要的。 转诊头晕是社区患者的常见问题。 在英格兰，约有 1% 的在全科诊所就诊的人是因头晕而来。其中，约有 15% 的患者会被全科医生转给专科医生。首次发作持续性眩晕或不对称耳蜗症状脑干病征或小脑病征，自发性眼球震颤 伴其他神经系统症状 总结不要慌乱。 不要躲避眩晕患者。 有了经验以后，您会期待接诊更多眩晕患者，并会认真合理地作出诊断 尝试充分掌握内耳的工作原理；这将有助于