外科学教学课件：烧伤

1、2022/8/9烧伤1烧伤(BURNS)2022/8/9烧伤2目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.了解化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。2022/8/9烧伤3概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。2022/8/9烧伤4通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。临床上也有将

2、热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。2022/8/9烧伤5 热烧伤(Thermal Injury)2022/8/9烧伤6伤情判断最基本要求：面积估算 ( the extent of burn estimated ) 深度识别 ( the depth of burn assessed ) 兼 顾：呼吸道损伤的程度2022/8/9烧伤7烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。2022/8/9烧伤8烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（tota

3、l body surface area ，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法: 手掌法 中国新九分法(rule of nines)2022/8/9烧伤9手掌法： 以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。 主要用于：.小面积烧伤 .大面积烧伤的散在面或需减去的正常部体表面积的计算。返回2022/8/9烧伤10中国新九分法：方法： 把人体全身体表面积分为11个9，另加1。 不计I面积。2022/8/9烧伤11 部 位 占成人体表% 占儿童体表% 头部 3 9+(12-年龄) 头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 69x

4、2 9x2 双手 52022/8/9烧伤12 部位 占成人体表% 占儿童体表% 躯干前 1 3躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄) 双小腿 13 双足 7* 2022/8/9烧伤13新九分法（成人）简捷记忆: 3-3-3 5-6-7 13-13 1-5* 21 13 7* *成年女性的臀部和双足各占6% 三三三，五六七 前后十三下面一 屁股捂(5)热得脚气(7) 小腿十三大二一 2022/8/9烧伤14新九分法于儿童之特殊性: 头面颈: 9+(12-年龄） 双下肢: 46-(12-年龄）返回2022/8/9烧伤15烧

5、伤深度估计分类方法：按国际通用的三度四分法 I （first degree burn） 浅II（superficial second degree burn） 深II（deep partial thickness burn） III （third degree burn） 附：浅度（ I 、浅II ） 深度（深II 、 III ）2022/8/9烧伤16烧伤各深度组织损伤层次: I : 仅伤及表皮浅层，生发层健在。 浅II : 伤及表皮生发层、真皮乳头层。深II : 伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。 III : 全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。2022/8/9烧伤17与烧伤深度估

6、计相关的组织解剖a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。2022/8/9烧伤18C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（ capillary network）血管显露、栓塞情况。2022/8/9烧伤19不同深度烧伤的临床评估要点 深度局部体征局部感觉预后I(红斑)仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感35天脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕II浅II伤及真皮浅层，局部红肿明显

7、，大小不一的水疱、壁薄、水疱剥落后创面红润、潮湿感觉过敏 疼痛明显如无感染，12周愈合， 一般不留瘢痕，多数有色素沉着II深II伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，去疱皮后创面微湿，红白相间痛觉较迟钝34周愈合，留有瘢痕III伤及皮肤全层，甚至达皮下、肌肉、骨 等。形成焦痂，创面无水疱，焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痂下可见树枝状栓塞血管，或见皮下、肌肉、骨等 痛觉消失肉芽组织生长后形成瘢痕2022/8/9烧伤20浅。烧伤浅。烧伤2022/8/9烧伤21浅。烧伤 痊愈后2022/8/9烧伤22深。创面深。愈合2022/8/9烧伤232022/8/9烧伤24III。创面(修复期)2022/8/9烧

8、伤25烧伤严重性分度轻度烧伤：II 10% TBSA中度烧伤：II 11% 30% TBSA ，or III 10% TBSA 重度烧伤：II + III 总面积31% 50% ， or III 11% 20% TBSA ， or II 、 III 以上，但已发生休克或有 吸入性损伤、或较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%，或III烧伤20%2022/8/9烧伤26烧伤严重性分度总简表：IIorIIIorIIIIIor并发症or合并症轻10%中11 30%20%50%2022/8/9烧伤27吸入性损伤（inhalation injury） 初步诊断: (1) 燃烧现场相对密闭； (2) 呼吸

9、道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音； (3) 面、颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧伤，声音嘶哑。2022/8/9烧伤28烧伤病理生理和临床分期临床分期：体液渗出期 急性感染期 创面修复期 康复期2022/8/9烧伤29体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage） 体液渗出:）立即，一般持续- ；）伤后-最剧，高峰，后逐渐回吸收。 早期补液：应先快后慢。2022/8/9烧伤30急性感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有: a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。 b.机体免疫功能受抑。 c.机体抵抗力降低。 d.易感染性增加。2022/8/9烧伤31创面修复期创面

10、修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II和部分深II创面可自愈。III创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。 2022/8/9烧伤32创面修复期2022/8/9烧伤33烧伤治疗原则1. 早期及时补液，迅速纠正低血容量性休克，维持呼吸道通畅2. 使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染3. 尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源4. 积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍5. 实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复2022/8/9烧伤34现场急救 (一)脱离致

11、伤源，避免再损伤。 （二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。 （三）保持呼吸道通畅。 （四）有条件尽早建立静脉输液。 （五）保护创面、减少污染。2022/8/9烧伤35常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低2022/8/9烧伤36烧伤休克:烧伤早期休克特点: 1.低血容量性休克(hypovolemic shock） 。 2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分 3.体液丢失有规律性,以伤后68h达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少，但早期血液浓缩，单位体积计数可升高2022

12、/8/9烧伤37抗休克治疗 1. 补液公式 液体总量 = 额外丧失量 + 生理需要量 额外丧失量 = 烧伤面积 X 体重kg X R R = 成人1.5ml /kg （儿童1.8ml /kg、婴儿2.0ml /kg ） 基础(生理)需水量: 成人2500ml （儿童6080ml/kg、婴儿100ml/kg） 烧伤面积： 仅指II、III烧伤，I不计算2022/8/9烧伤382. 补液量第一个24小时 液体总量 = 额外丧失量 +生理需要量第二个24小时 液体总量 = 额外丧失量/2 + 生理需要量时间计算以伤后起算2022/8/9烧伤393. 补液种类额外丧失量部分： 晶胶比：中、重度为 2:

13、1，特重度为1:1 晶体液(saline) :含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、碳酸氢钠等 胶体液(colloidal injection): 全血等各种血液制品、 血浆代用品、低右(每24小时1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖2022/8/9烧伤404.补液方法A. 量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3B.质的搭配： 休克早期，血液浓缩: 宜先晶(糖)后胶，以后晶、胶、水均衡搭配输入2022/8/9烧伤415. 调节输液量及速度的指标 a.精神状况：燥动，口干往往是血容量不足的表现 b.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动

14、c.尿量（urine volume）： 1ml/kg/h d.脉搏：成人120次/分，儿童140次/分 e.血压: 收缩压90mmHg，脉压差20mmHg f.中心静脉压（CVP ）：510cmH2O2022/8/9烧伤42抗休克治疗中并发症输液不足: 休克加重 肾功能衰竭（renal failure）输液过多: 肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）2022/8/9烧伤43全身性感染（systemic infection) :1. 全身感染的多发时机 a. 伤后2周左右，创面溶痂。 b. 烧伤晚期：易致二重真菌感染 c. 伤后48h72h2022/8

15、/9烧伤44全身感染的临床表现:1、T39 体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑2022/8/9烧伤45几种感染类型:烧伤败血症（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis） 焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染有向邻近健康组织侵袭倾向，全身严重感染中毒症状2022/8/9烧伤46全身性感染治疗: 重点创面处理, 辅助支持抗

16、炎 1. 纠正休克 2. 正确处理创面 3. 抗生素的应用和选择 4. 营养的支持 2022/8/9烧伤47创面处理原则: 1. 浅度烧伤创面：以非手术治疗为主 2. 深度烧伤创面：以手术治疗为主2022/8/9烧伤48创面初期处理方法： 1.浅度烧伤：防止和减轻感染论 ,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 2.深度烧伤：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential exci

17、sion)等2022/8/9烧伤49创面初期处理重要方法： 清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行2022/8/9烧伤501.包扎疗法(dressing) ：适应症： A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面 B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面 C、植皮后的创面2.暴露疗法(exposure) ：适应症： A、位于头面、颈、 会阴不便包扎部位创面 B、三度烧伤创面 C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面2022/8/9烧伤512.手术疗法: 切痂植皮:切痂(escharectomy) 削痂植皮:削痂(tragential ex

18、cision)2022/8/9烧伤52 削痂和切痂：深二度或三度创面 植皮： a .自体皮移植（autologous skin grafting）： 刃厚皮片（epidermal skin graft）、 中厚皮片（intermediate split thickness skin graft） b.异体皮移植（skin allo-transplantation)： 嵌入自体皮、微粒皮（microskin). c. 异种皮移植（heterograft of skin)2022/8/9烧伤53生物敷料(Biologic Dressings): 异体皮 异种皮: 猪皮 人造皮2022/8/9烧伤54-深 。痊愈后猪皮覆盖削 痂2022/8/9烧伤55例1:某患者，2岁，既往体健。因开水烫伤躯干、四肢大部分后半小时被送到S县人民医院，就诊医生因患者病情重而急将患者转往W医院，途中费时3小时，患者饮矿泉水1