危重病学教学课件：第一章 绪论

1、第一章 绪论 绪论危重病医学:是一门研究危重病的发生、发展规律及诊治的科学。CCM的特点 :具有多学科的交叉、渗透。狭义CCM所涉的是急性危重病人。广义CCM包括一切随时可能发生危及生命的疾病或综合症。危重病医学危重病人的共同表现:病人常出现一个以上脏器或系统的功能不全或衰竭，由于机体各器官或系统之间的关系极为密切，既相辅相成，又相互制约，有时又互为因果，一但进入恶性循环，将累及多器官的功能，终致病人死亡。麻醉学与危重病医学（1）麻醉临床麻醉麻醉学或麻醉与危重医学-是一门研究临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和诊疗的学科。麻醉学与危重病医学（2）麻醉医生基本工作就是对病人生命的支持、维

2、护与调控。麻醉医生参与危重病人的抢救和重要脏器功能的维护。第一个麻醉科领导的具有现代化规模的ICU。麻醉学与危重病医学（3）熟悉并能处理危重病人的水、电解质、酸碱、渗透平衡失常熟练实施各种监测方法维护呼吸功能和呼吸机的使用 心肺脑复苏的本领重症监测治疗病房ICU是将危重病人集中管理的病房，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，显著提高危重病人的治愈率，降低了发病率和死亡率。ICU的特点:训练有素的医护人员，先进的监测治疗设备，现代化的管理模式。急诊医学与危重病医学急诊医学:涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。主要工作是院前急救和院内决定性的医疗措施。第

3、二章 创伤后机体反应创伤后机体反应:是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。适度创伤后机体反应具有防御性和保护性。过强的、持续过长、超机体负荷的反应则对机体有损害作用。一、神经内分泌系统反应（1）多个因素（恐惧、损伤、疼痛、 低血容量、休克、缺氧、感染）；多个途经；同时或先后； 神经内分泌系统反应（2）交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统神经内分泌反应（3）去甲肾上腺激素、肾上腺激素肾上腺皮质激素肾素、血管紧张素、醛固酮神经内分泌反应（4）其他激素：生长激素、抗利尿激素胰高血糖素、胰岛素甲状腺激素B-内

4、啡肽二、免疫系统反应与炎症（1）非特异性的防御反应（1）激活补体系统（2）激活磷脂酶A2（3）激活单核-巨噬细胞特异性的防御反应创伤对免疫功能的抑制免疫系统反应与炎症（2）全身炎性反应综合症（ SIRS ） systemic inflammatorg response syndrome)：严重的创伤、感染时，机体产生大量的炎性介质，呈“级联”样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，机体就会发生SIRS。全身炎性反应综合征：失控或过度激活的防御反应所释放的大量的细胞因子等炎性介质，引起了强烈的全身炎症反应（SIRS）免疫系统反应与炎症（3）SIRS的病理生理变化:全身持续高代谢状态，高动力循环，以

5、细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统的功能不全。免疫系统反应与炎症（4）SIRS的临床表现（1）体温38 ，或36 ；（2）心率90次/分；（3) 呼吸20次/分或PaCO2 32mmHg； (4) 白细胞记数 12 109/L 或 4109/L免疫系统反应与炎症（5）机体对炎症反应的调控 代偿性的抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome CARS) 抗炎介质的过量释放所引起的免疫功能降低 以及对感染的易感性增高这一现象称CARS. 三、创伤对机体的影响（1）创伤对代谢的影响（1）高代谢（2）糖、脂肪

6、、蛋白质代谢（3）体液代谢（2）对凝血的影响启动外源性凝血系统启动内源性凝血系统高凝状态-低凝状态-DIC( 3 ) 对循环的影响循环系统的变化（1）心率加快、心肌收缩增强、血管收缩、血流重新分配保正 重要器官的血供。微循环代偿，以维持有效循环血量； 有效循环的进一步下降，微循环灌注下降，组织缺氧； 缺血-再灌注损伤；（2）过度的儿茶酚胺释放增加心肌的耗氧、钙超载、氧自由基 的损害、冠状动脉痉挛、心律失常。（4）呼吸系统的影响（1）支气管扩张，潮气量增大，呼吸加快改 善肺泡通气。（2）急性肺损伤，ARDS。（5）消化系统及泌尿的影响（1）胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜 缺血坏死。（2）肠道

7、细菌移位和肠源性感染，MODS泌尿系统：肾前性少尿，肾功能不全。（6）对中枢神经系统的影响（新增）创伤后抑郁:自尊丧失,插入性偏执妄想,严重的悲观情绪,睡眠方式的改变,孤独与烦躁,有自杀倾向.创伤后应激障碍:(posttraumatic stress disorder PTSD )是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的情景,回避行为,情感麻木和高度的警觉状态.同时还伴有躯体症状如心绞痛,高血压,呼吸困难、消化不良等.四、创伤后机体反应的调控（新增）机体自身对创伤后的调控1、HPA的调控作用2、交感神经系统的调控作用3、急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用创伤后机体反应人工调控（2）预防或消除应激源（1）严重创伤、大手术后机体反应往往是多个应 激源同时或相继作用；（2）有效镇痛，及时补血，心理治疗，防止感染 等措施对减轻机体反应有重要作用；（3）为减轻手术疼痛及手术所致应激反应，麻醉 必须具有一定深度或良好镇痛；创伤后机体反应 的调控(3)免疫与炎症反应的调控（1）免疫疗法（2）抗炎疗法创伤后机体反应 的调控（4）预防或治疗应激性损伤（1