胸部损伤常见病因和治疗措施

1、胸 部 损 伤 常见病因和治疗措施常见病因概 论 胸部的骨性胸廓 支撑保护胸内脏器、 参与呼吸功能. 胸廓的完整性受到破坏， 造成胸腔内脏器受损。 胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔双侧均衡负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。概 论胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口 骨骼和软组织骨骼和软组织前方： . 胸大肌 . 前锯肌后方：斜 方 肌大小圆肌. 大菱形肌背 阔 肌胸壁软组织（前） 胸大肌M. Pectoralis major 前锯肌M. Serratus anterior胸壁软组织（后）斜 方 肌 背 阔 肌M.Tatis

2、simus dorsi 大菱形肌M.rhomboideus major 大小圆肌 M.Teres minor胸膜腔的组成是脏层胸膜和壁层胸膜 间的潜在性间隙. 左、右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. 壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面 和膈肌表面脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。胸膜腔 Pleural cavity胸腔血管解剖图胸膜腔负压静息状态： -4 -6 cmH2O吸 气 时： -8 -10 cmH2O呼 气 时： -3 -5 cmH2O负压的作用 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏 胸膜腔负压吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-

3、25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.胸膜腔负压呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小 负压下降 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩胸廓上下口胸廓上口组成：第一肋骨、第一胸椎、锁骨 内容：有气管, 食管, 神经和大血管。胸廓下口组成：第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容：食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管和下腔静脉。胸部损伤分类一.根据损伤暴力的性质不同可分为: 二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 三.依据危机生命的严重程度: 1、快速致命性损伤 2

4、、潜在致命性损伤钝性伤 1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常等 3.特点: 多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤 1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: :(较重) 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3.特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤1). 病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2). 程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤 血胸、气胸、膈疝支气管断裂等开放性损伤1). 病

5、因：利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。2). 程度 ：（均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤， -严重影响呼吸和循环功能。 *大多需要手术治疗。 贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外， 即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blind tract wound:仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangential wound：仅伤着胸壁或胸腔 边缘部的横形伤道。 胸部损伤的紧急处理 1.院前急救处理 2.院内急诊处理1.院前急救处理包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场的紧急处理：维持呼吸道的通畅，给氧；2) 控制出血,补充血容量,抗休克;3) 镇痛,固定,固定长骨骨折，保护脊柱，迅速

6、转运；4) 胸腔穿刺针/闭式引流;5) 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .2.院内急诊处理正确及时的诊治快速致命伤排查潜在的致命性胸伤 -至关重要 急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理急诊开胸探查指征 1).胸腔内进行性出

7、血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物. 急诊室开胸手术1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血急性心包填塞 胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( sBP60cm胸腔闭式引流注意事项： （1）引流管是否通常-水柱波动情况； （2）引流量； （3）引流液的性质： （4）引流瓶不能倾倒。拔管指征： （1）肺膨胀良好（X光、查体 、夹管试验） （2）气体： （3

8、）液体：性质好，24h100ml。拔管时病人深吸气；仔细封闭创口。闭式胸腔引流术方法胸腔闭式引流胸腔闭式引流张力性气胸定义： 伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸（高压性气胸）。 高压气体进入纵膈、胸壁软组织-纵膈气肿、 皮下气肿病因： (1) 肺较大、较深的裂伤 (2) 大的肺泡破裂 (3) 支气管断裂 肺大疱 肺裂伤 支气管断裂病理生理 1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部

9、、面部、胸部等处皮下气肿。 临 床 表 现 1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽， 呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓， 呼吸音消失.诊 断 1. 病史： 2. X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移。 3. 胸穿：有高压气体排出。处 理1).急救处理： 立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。处 理2).正规处理: a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查第四节 血 胸 Hemothorax定义：胸膜腔积血称：血胸病因： （1）损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致 （2）自发性：咳嗽，突然用力等分 类根据出血

10、量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高 内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺 严重压缩。 血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸少量血胸 Minimal hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax大量血胸 Mass hemothorax血胸的出血来源1. 肺组织、胸壁、膈肌、心包血管裂伤出血： （肺循环压力低，一般出血量少，缓慢， 可自行停止。引流法治愈率 50%）2. 胸内大血管及其分支（肋间血管或胸廓内血管）： （体循环压力高，量大且急，不易自行停止).

11、3. 心脏或肺大血管破裂： （出血量多，急，短期内休克死亡）.病理生理 1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移，严重影响呼吸和循环功能。 3. 凝固性血胸：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 感染性血胸：血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成 脓胸。 临床表现 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸： 尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。 3. 体征： 诊 断 Diagnosis 1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移， 叩浊，

12、呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移， 有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。 进 行 性 血 胸1. 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。2. 血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定， 呈持续下降。3. 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔 阴影继续增大。4. 闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。治疗 Treatment非进行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸： 早期胸穿抽出积血或行闭式引流， 促使肺膨胀，注射抗菌素，以防感染。 3). 闭式引流指

13、征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染 进行性血胸 1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶切除。 凝固性血胸 1).凝固性血胸（后期） ： 出血停止数日内，尽早剖胸清除血块。 2).机化性血胸（晚期）: 伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。 创伤性窒息定义：是钝性暴力（高坠/塌方/倒塌/挤压）作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。病生：胸部、上腹部受暴力挤压瞬间， 声门突然紧闭肺内空气不能外溢胸内压骤升静脉回流挤回上半身头

14、颈肩上胸毛细血管破裂点状出血表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息临床表现：头颈肩上胸有瘀斑和出血点眼结膜和口腔粘膜可见出血斑点鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋视网膜或视神经出血视力下降、失明颅内静脉破裂昏迷重者窒息、心搏骤停创伤性窒息治疗：吸氧，脱水，心肺复苏，处理胸伤皮肤粘膜淤斑：无须处理, 2-3周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救肺损伤根据损伤的组织学特点，分为：1、肺裂伤：脏层胸膜裂伤-血气胸 脏层胸膜完整-肺内血肿 X线-肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高

15、的团块状阴影，常在2周或数月自行吸收。2、肺挫伤：3、肺爆震伤：肺损伤肺挫伤：呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音。 重者出现低氧血症。X线、CT-斑片状浸润影。治疗原则： 1、及时处理合并伤。 2、保持呼吸道通畅。 3、氧气吸入。 4、限制晶体液过量输入。 5、给予肾上腺皮质激素。 6、低氧血症者使用机械通气支持。肺爆震伤（创伤性湿肺）病生： 爆炸产生高压气浪或水波胸壁撞击肺负压波 肺碰撞胸壁肺挫伤炎性细胞沉积和炎性介质 释放 肺毛细血管通透性增加渗出致肺水肿 通气血流失衡、低氧血症。 肺爆震伤2. 临表： a. 主要症状：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促 呼衰。 b. 体征：呼吸音减弱、肺充满

16、湿啰音 c. X线： 肺野斑点或片状阴影等浸润性改变， 气血胸3. 治疗：吸氧，气道通畅，限晶补胶，排痰，抗炎，利尿，应用激素，必要辅助呼吸。心脏损伤1、钝性心脏损伤： 多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。2、穿透性心脏损伤： 多由锐器、刃器、火器所伤。钝性心脏损伤严重程度： 与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相、心脏受力面积有关。1、心脏破裂：2、心肌挫伤： 轻者-心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂。 重者-心肌广泛挫伤、大面积心肌坏死出血、心内结构损伤。心肌挫伤临床表现：中重度挫伤 -胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。诊断：依赖临床医师的警惕性及辅

17、助检查。 a.心电图：ST段抬高、T波低平、期前收缩或 心动过速等心律失常。 b.超声心动图：心内结构和功能改变。 c.心肌酶学检测：治疗：休息、严密监护、吸氧、镇痛。治疗心律失常、心力衰竭穿透性心脏损伤 多由尖刀锐器、子弹、弹片，少由暴力撞击、心脏介入治疗并发症 右心室破裂最常见，次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见病理及临床表现 取决于心包、心脏损伤程度及心包引流情况：心脏损伤心脏压塞：心包无裂口且缺乏弹性，急性少量出血（）心包腔内压力升高压迫心房和心脏限制心室舒张减少回心血量和心排出量静脉压动脉压急性循环衰竭 诉心前区闷痛、呼吸困难、烦燥、面色苍白、脉快弱、血压下降静脉压升高（1

18、5cmH2O ）、少尿。贝克三联征：静脉压升高、颈静脉怒张；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低。临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低穿透性心脏损伤诊断要点 1. 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附； 2. 伤后时间短； 3. Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。治疗：急诊室开胸手术。膈肌损伤（一）穿透性膈肌损伤 胸/腹联合伤 1、失血性休克 2、腹膜炎体征 （二）钝性膈肌损伤 膈破裂-膈疝胸/腹联合伤定义：由刀锥、子弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗伤所致的下胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器损伤和（或）膈肌破裂。 穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤。易伤腹部器官：右侧肝，左侧脾，次肾、胃