上消化道出血教案设计

1、上I消I化出设计设计文档大全 /15文档大全 /15合用标准南京大学，南京医科大学上消化道出血教案授课设计完成时课程名称内科学年级08级专业层次七年制消化系统疾病邹晓平专业技术主任医讲课方式讲课题目（章节）上消化道出血职务（第3篇，第52章）师，教授大、小班）小班基本教材和内科学第七版王吉耀主编。人民卫生初版社2006年主要参照书授课目标与要求：1.上消化道出血病因。2.临床表现和诊断步骤3.治疗原则。主要内容与时间安排：1.归纳和病因，20分钟。2.临床表现诊断步骤，2（分钟。3.诊断步骤，20分钟。4.治疗原则，20分钟。推行方法与手段：1.本次课内容多，拟经过板书结合多媒体，有要点、有层

2、次讲解，突出要点进行讲解。2采用启示、提问、举例等多种形式，讲解难点内容，活跃授课气氛。3运用多媒体手段，形象生动的讲解，帮助学生理解。结合临床提高学生的本质应用能力。教研室批阅建议：授课组长（主讲教员）签字:教研室主任签字:上I消I化出设计设计上I消I化出设计设计第13页共14页文档大全 /15第13页共14页文档大全 /15合用标准辅助手段和时间基本内容上消化道出血（UpperGastrointestinalhemorrhage）一、归纳上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血。由于胰胆管张口位于十二指肠，因此胰胆疾病引起的出血

3、亦于上消化爲出血Ji外；划空JW吻會口出血电归入上消化道出血范围。临床表现主要为呕血和（或）黑便，常常伴有血容量减少引起的急性周围循环改变。上消化道出血是内科的常有急症，及时的诊断、合理的治疗是抢救患者的要点。二、病因及发病机理（一）消化性溃疡最常有的病因。溃疡底部血管裸露，在胃酸的侵及下出现消化道出血。是消化性溃疡最常有的并发症。特点：多数有典型的周期性和节律性难过；出血前症状加重，出血后症状可迅速消失或减少。好多病人就医时即可供应明确的既往病史。一般诊断不难。40%以上的上消化道出血为本病引起。（二）急性胃粘膜病变和应激性溃疡约25-30%。常有于严重疾病、外伤以及服用非甾醇类药物，损坏了

4、正常胃粘膜屏障，侵及血管会出现消化道出血。讲解5JpperAbdominalAn討加病因15一组内镜照片stressulcer应激性溃疡gastriemucosallesion胃粘膜病变上I消I化出设计设计上I消I化出设计设计 /15第13页共14页文档大全 /15合用标准基本内容辅助手段和时间分配在战争时期拥有特别重要的意义。其发病体系还没有完满了然，可能与细胞保护和黏膜血流量改变有关。特点：腐败出血为散在，也可为洋溢性；应激性溃疡则能够是单发，也能够是多发，能够是浅表的，也能够是深层的。食管胃底静脉曲张发生于肝硬化、门脉高压患者，食管下段和胃底静脉出血。特点：来势残忍，出血量大，病死率高，

5、以肝炎后和酒精性为常有。部分肝硬化患者上消化道出血其实不是是食管静脉破裂出血，而是急性胃黏膜病变和消化性溃疡，此类患者约占肝硬化消化道出血的25%40%。三）肿瘤食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、圆滑肌瘤、息肉等破溃可出现消化道出血。常有小量出血，溃疡型癌也可引起大量出血。预警信号：50岁，病程短，伴有明显的食欲不振，腹胀，消瘦，或有幽门堵塞；查体有腹部包块、左锁骨上淋奉迎肿大等。Mallory-Weisssyndrome（四）食管贲门粘膜撕破症（Mallory-Weiss综合症）食管贲门粘膜撕破症多发生在黏膜和黏膜下，有时可深达肌层，出血程度亦常不同样，有时呕血能够很凶险。一般认为本征的发生常常

6、由于激烈呕吐、咳嗽等因素造成胃、腹内压的增高，进而以致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高压作用下产生纵形的黏膜撕破。合用标准基本内容辅助手段和时间分配本病以中年男性常有，主要靠急诊内镜检查，检出率可咼达90%。五）其他Dieulafoy胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、Zollinger恒径动脉破裂Ellison综合征、切合口出血、胆管出血等。（六）全身性疾病拥有出血倾向的疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、尿毒症、流行性出血热、过敏性紫癜等。三、临床表现临床表现（一）呕血和黑便20所有上消化道出血患者均有黑便，但不用然呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位有关。Haematemesis

7、呕血般来说，出血部位在幽门以下者可只有黑便，在幽门以上者常伴有呕血。Melena呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样（coffeegrounds），这是因黑便为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，coffeegrounds表示出血量大或部位咼。咖啡渣样黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁所致，有时也可为暗红甚至鲜红色便，提示出血量大或出血部位较低。（二）失血性周围循环改变表现为急性周围循环改变，其程度因出血量大小和失血速度快慢而异。共14页第3页文档大全合用标准基本内容辅助手段和时间分配出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，

8、以致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。患者在上消化道出血后，常因有便意而至洗手间，在排便时或便后起立晕厥倒地，应特别注意。部分患者出现出血性休克征象，表现为脉搏细速，血压下降,缩短压在10.6kPa(80mmHg)以下，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷。常感乏力，或进一步出现精神委靡、烦躁不安，重者反响愚痴、意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志冷漠或意识不清。其他，除心动过速外，常存心音低，有时出现心律不齐，对老年病人需进行严实观察与心电图监护。尿量减少者应警惕并焦急性肾功能衰竭。(三)发热多

9、数病人在休克被控制后出现低热，一般不高出38.5C，可连续35天。发热体系尚不清楚，目前认为是由于循环血容量减少，周围循环衰竭，以致体温调治中枢的功能阻挡。与肠道积血、代谢产物吸取没关。(四)氮质血症出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。hemorrhagicshock出血性休克azotemia氮质血症一般于出血后数小时开始上升，2448小时可达巅峰，大多不高出6.7mmol/L(40mg/dl)，G4今后才降至正常。上I消I化出设计设计上I消I化出设计设计文档大全 /15文档大全 /15合用标准基本内容辅助手段和时间分配主要由于大量血液在肠道分解吸取以及肾血流量下降以致肾小球滤过率

10、下降引起。如临床上无明显脱水或肾功能不全凭据，而血尿素氮连续高升或连续咼出34天，可提示上消化道连续出血或有再出血。若无活动性出血凭据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则对血尿素氮连续增高的患者，应试虑因休克时间过长或原有肾脏病变基础，已发生肾功能衰竭。（五）血象均有急性失血后贫血。出血早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞比容均无变化，因此血象检查不能够作为早期诊断和病情观察的依照。出血后，组织液浸透血管内，使血液稀释，一般需经34小时以上才出现贫血。出血后25小时，白细胞计数可升达（1020）X109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者,如原有脾功能亢进，则白

11、细胞计数可不增高。四、诊断步骤诊断步骤上消化道出血诊断5步骤。可否有消化道出血!是上消化道还是下消化道出血!原发病诊断!出血量估计!可否还有活动性出血40第5页共14页上I消I化出设计设计上I消I化出设计设计第13页共14页文档大全 /15第13页共14页文档大全 /15合用标准基本内容辅助手段和时间分配（一）可否存在消化道出血若是患者存在黑便，第一要考虑消化道出血，但有时也有一些特例，比方患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自觉或不自觉地吞下血液，即可引起黑便；还有服用部分药物者也可出现黑便，特别是服用中草药和铋剂者。同样，没有黑便或呕血也不能够必然消除消化道出血，特别是老年患者，慢性少量

12、出血时，能够直至严重贫血时才发现黑便。有时患者主诉“吐血”，这时还需鉴别是呕血还是咯血。（表1）呕血咯血出血方式呕出咯出伴发症状恶心、上腹部难过咳嗽、喉痒、胸闷性状和痰棕褐色、混有食品鲜红色、有泡沫和痰出血后情况黑便血丝痰表1呕血和咯血的鉴别要点haematemesis呕血hemoptysis咯血（二）是上消化道出血还是下消化道出血一般来说，有呕血，就必然是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。但后两者均有例外。出血量少，只要有时间进行充分的硫化，尽管出血部位很低，甚至位于回盲部，依旧能够形成黑便。反之,食管胃底静脉曲张破裂出血时，出血量大，无法充分硫化，也

13、可有暗红色甚至鲜红色血便。若是患者出血量很大，但向来没有呕血，出血部位可能偏下。患者第1次粪便颜色应予重视。合用标准基本内容辅助手段和时间分配原发病诊断1、病史、症状和体征经过详细咨询病史及体检，一半以上病因能够有所倾向。Endoscopy内镜检查2、内镜检查首选检查方法，在出血部位和病因诊断方面拥有很多的优越性，是目前宽泛采用的方法，诊断的“金标准”。紧急内镜检查：448小时内进行，阳性率更高。其优越性在于：(1)对浅表病变和Mallory-Weiss撕破可经内镜迅速得以诊断，而钡餐检查常常不能够发现。内镜能够发现病灶，且可确认可否为出血灶，或存在2个以上病灶时确认哪一个是出血灶。经内镜活组

14、织标本或细胞学检查标本，诊断正确率高。内镜检查安全系数高，一般情况下其实不会加重活动出血或引起再出血。经内镜可行局部药物喷涂、微波、激光、电凝、注射硬化剂等止血治疗。bariummealexaminationX线钡餐检查selectivearteriograph选择性动脉造影3、X线钡餐检查需在出血停止后1周才能进行，因此对急诊判断意义较小。4、选择性动脉造影对内镜不能够发现病灶，或不宜接受内镜检查，或高度思疑小肠出血，可行腹腔动脉造影或选择性以致超选择性动脉造影。此方法安全有效，经过造影剂的外渗部位和造影血管的部位显示出血的本源。一般认为出血的速度达到每分钟0.5ml时即可显示出血部位。但其

15、实不是无活动出血者绝对不适合。但此项检查需要较高合用标准基本内容1辅助手段和时间分配的技术、设备条件，多数病例还需选择检查的机会，因此临床并没有作为老例的检查手段。但每一个临床医师应认识到，对内镜检查不能够明确出血病灶或部位的患者，大多拥有血管造影的指征。5、其他随着内镜检查的宽泛睁开，已很少需要用放射性核素方法或棉线试验来诊断上消化道出血的部位。（）出血量估计出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关，而出血量的估计主若是依照患者的血压、脉搏以及陪同症状进行的。呕血和黑便的频度和数量对出血量的估计虽有必然的帮助，但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与

16、粪便，因此不能能据此对出血量作出精确的估计。其他，从患者的血老例检验包括血红蛋白测定、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但其实不能够在急性失血后马上反响出来，因此也只能供参照。（表2）表2出血量的估计出血量（ml）血压脉搏症状400无变化乏力、头昏400800P高升，但100次/分头昏、出盗汗血压稍高升心慌8001200P100次/分体位性低血压脉压差减小，BP不变或下降1200血压下降休克表现合用标准辅助手段和时间分配基本内容（五）有无活动性出血activebleeding活动性出血由于消化道出血为间歇性，对于每个新患者都应确定有无活动性出血，以决定治疗措施。一次出血后黑便连续天数受

17、患者排便次数的影响，如每日排便1次，约3天后粪便色彩恢复正常。因此，不能够从有无黑便来判断出血可否停止。活动性出血特点：1、屡次呕血，或黑便次数增添，伴有肠鸣音亢进；centralvenouspressure中心静脉压（CVP）2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改进，或虽暂时好转而又恶化，经迅速补液输血，中心静脉压仍有颠簸，稍有牢固又再下降；3、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容连续下降，网织细胞计数连续增高；4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮连续或再次增高；5、如不能够确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查。六、治疗原则治疗原则40（一）一般治疗1、需卧床休息，保持沉寂。宜平

18、卧并将下肢抬高。2、保持呼吸道畅达，必要时吸氧，要防备呕血时血液吸入引起窒息。3、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。4、有明显呕血或黑便次数很多者应禁食，其他则可进温凉流质，逐渐改为半流质饮食。合用标准基本内容辅助手段和时间分配5、严实观察病情包括:呕血与黑便情况；神志变化；脉搏、血压与呼吸情况；肢体可否温暖，皮肤和甲床色彩；周围静脉特别是颈静脉充盈情况；每小时尿量；如期复查红细胞计数、血红蛋白、CRT与血尿素氮;必要时进行中心静脉压，老年常需心率与心电图监护。(二)积极补充血容量马上备血，用大号针进行静脉输液。依照失血量输注生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，赶忙补充血容量。积极输血治疗，扩

19、大有效血容量。输血指征：凡血红蛋白90g/L，缩短压12kPa(90mmHg)应该马上恩赐输血治疗。新鲜血液输注指征：由于库血中含有氨量较大，使血液碱化，在肝硬化病人可引起肝性脑病，可考虑输注新鲜血液。注意:pneumonedema1、应注意防备因输液、输血过多而引起肺水肿。肺水肿2、老年病人最好依照中心静脉压来调治输液量，随时调整输液速度，防备并发症的发生。合用标准基本内容辅助手段和时间分配（二）止血措施1、药物治疗1）抑酸制剂用于急性胃黏膜病变及消化性溃疡引起的出血，常用H2受体拮抗剂和质子泵阻断剂，今后者疗效更明显。omeprazole常用：奥美拉唑40mg，静注，每日1次；西咪替丁40

20、0mg,奥美拉唑或雷尼替丁150mg,或法莫替丁20mg，口服，每日2次。2）降低门脉压力药物常用的是血管加压素、垂体后叶素，其可使内脏小动脉缩短，肝血流量下降而使门静脉压力降低。常用剂量：1020u加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日不高出3次。注意：宜在严实监护下应用，滴注不能过快，以防引起高血压、心律失态或心肌缺血；有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。somatostatin生长抑素3）生长抑素（somatostatin）及其近似物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，止血收效较好，因其可减少内脏血流量30%40%，进而明显减少门静脉血流量，降低门静脉压力。octreotide奥曲肽常

21、用：奥曲肽，这是一种人工合成八肽，拥有和天然生长抑素相似的作用，并有半衰期较长（12小时）的优点，剂量为每小时2550ug,皮注，止血后保持23天。生长抑素是合成的十四肽，其结构与天然生长抑素同样，但半衰期短、用量较大，剂量为每小时250ugo合用标准基本内容辅助手段和时间分配4）其他：（鼻胃管灌注止血药）去甲肾上腺素8mg+100ml冰盐水中，分次口服或灌注。凝血酶4000u+100ml冰盐水中，分次口服或灌注。5）止血药物：维生素K1、氨甲苯酸等可作为辅助止血药物。2、双囊三腔管压迫止血合用征：食管胃底静脉曲张破裂出血。方法：经口或鼻腔插入这种三腔管，进入胃腔后充气使胃囊膨胀，尔后向外牵引

22、，用以压迫贲门部曲张静脉，必要时可再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均可获得满意的止血收效。胃囊压力保持6.65kPa（50mmHg），食管囊压力为3.995.32kPa（3040mmHg）。气囊放气要求：每1224小时应放气一次，省得气囊压迫过久以致黏膜腐败。拔管指征：在出血停止后24小时可放气观察，如24小时内未再出血。endoscopehemostasis内镜下止血esophagealvaricesloopligature食管静脉曲张套扎术(EVL)3、内镜下止血（1）食管胃底静脉曲张：内镜下注射硬化剂或静脉套扎。1）常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠或l%乙氧硬化酶，食管壁内注射不高出lml,静脉瘤内注射为35ml，一次总量不高出20ml。2）内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是采用近似套扎内痔方法，用“0型橡皮骗局扎静脉瘤。两者近期疗效优异，特别适合于屡次出血又暂时无手术条件的患者。合用标准基本内容辅助手段和时间分配（2）非食管静脉曲张破裂出血1）内镜直视下喷洒止血药物：如5%孟氏溶液（吐10ml稀释后使用），凝血酶20004000u或巴曲酶l0002000u等。2）硬化剂注射治疗：可在溃疡等出血灶处注射硬化剂。3）止血夹治疗：对血管性病变