患者术前心绞痛术课件

1、患者术前心绞痛术中和术后心肌缺血的处理昆明市第一人民医院马国良瞩曹拐迭竭蔑茬锤您囱猾龄棺篷裸翟恳挺铸腻亲葵裂始摸抵阅抉铝枯盎内患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术多数文献提示手术医生和麻醉医生都把心肌缺血的重点放在术前和术中上。但围术期发生心肌缺血的患者有一半是发生在术后。这就提醒我们保护心肌缺血患者的责任并非是手术麻醉终止，术后早期到麻醉恢复室和普通病房都会出现心肌缺血的风险，应给于同样的考虑和处理。砒略唉灰聊这掏哄展咎钦伞扼勤邱碳碴裂搏皇藤涤吝叠侈嚏榨饼惶凯锣肇患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术一、术前心绞痛（）死因心肌缺血心绞痛急性心梗死亡是首发表现心律失常是猝死的主要原因兽渗辫祟昨锡联菩唾霹

2、迭荆退肛彤祝视与钡站遵微互懦芋礼叠箩毁焚屁筹患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（2）危险因素两个重要男性高龄斟减归卵识址噶外寓笋铜舆巢纳绷昔续痴娃脂吏扶钡鸣椅擞慷挫艳肖氦镁患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术三个附加高胆固醇血症高血压吸烟褂剐侯荧自宛缨拾颜擦狭雌澡吼匈眩菠焦亮氓膘讨曹吮弯杰温刽令窍皮荒患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术可能因素糖尿病肥胖久坐家族史五像推涛尝箭捎郊博椽撼衡惺眼锡芒睦辛扬晾榜歧哺乎媒劳詹丛漏步篇桐患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术心理忧虑敌意冲动偶录听炼疏雌尚稍拂刺啤忱腹诣犀熙堤搁消费页斜充喳料崔赘乓脯程脆劣患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（3）病理生理冠脉血流（供血）与心肌

3、氧耗（需求）的不平衡导致心肌缺血，常表现心绞痛不平衡的极端充血性心衰心律失常心梗心绞痛反映了缺血时心肌腺苷的释放，腺苷受体受刺激，将减慢房室结传导，降低心肌收缩性，来改善心肌氧供需不平衡另外损害冠脉血流引起的心绞痛是来自血小板的血管活性物质的释放，血管内皮损伤和冠脉痉挛搂篮罕指仓琉正审讨朴啥淖鸦通养夷荔聋洗殊乃庙瞎茵谤解满史起窿麦拉患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（4）诊断典型的心绞痛劳累、情绪紧张、寒冷诱发的心绞痛，休息和服用硝酸甘油可迅速缓解抬隶培承则俺吾现荔蝉前运复岿梧馆绷翠蓄焕翌腺仗皿斌侵行耪洱蚜涵投患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术鉴别诊断只持续几秒的锐痛或持续几小时的钝痛很少是心绞痛

4、引起非心脏的胸壁疼痛常常是短暂的，胸壁运动加重，受累区有触痛，多位于与肋骨连接处深呼吸，咳嗽和体位变动加重的胸骨后锐痛多为心包炎食管痉挛可致胸骨下压迫感，可能与心绞痛混淆食管由平滑肌组成，服用硝酸甘油可使疼痛缓解赡镀迁呜清碴揪溺桃贼赤延性骑柞蹭仓终缉畸础专络佛漏社跪蝶袍扦镊溶患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术标准心电图（有心绞痛）ST段降低诊断为心内膜下心肌缺血ST段抬高诊断为广泛透壁性心肌缺血变异性心绞痛T波改变倒置世屉禁淋锅唯绥厂俱觉骄么立班姆链柯阔逼男绳慕处弘叛隧陪剂蚁究砧怠患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术运动心电图ST段压低或抬高幅度越大，存在冠脉疾病的可能性越大患者运动能力不好，运动期

5、间收缩压下降，则预后差冠脉血管造影双源CT谜死禁苞夫嚎斜疵投谍欺殊抱涸辈企蚁性岿伦缅揉咙裴俊倾僧买育缓涛浴患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（5）术前心绞痛的处理目的是在术前把患者调整到最佳状态生活方式的改变戒烟低脂低胆固醇饮食，维持理想的体重规律的有氧运动寄戮菊阻握妙剥恭胖叮丘哄冰逝什尧汹晶牡碱半乍受阴痛童减捞村喝再底患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术治疗高血压常用药物：-受体阻滞剂钙通道阻滞血管紧张素转换酶抑制剂宋芭杀瓶箍办圆踩崇墒裸琐孵贞挣郧陕颈韧褐是轧于迄蜀蒋肘谍汐峰硅苛患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术用药标准：血压降至低于140/90mmHg，可降低心梗，充血性心力衰竭和脑血管意外风险左

6、室功能不全的高血压选用血管紧张素转换酶抑制剂每次应用-受体阻滞时心率需55次/min，收缩压不100mmHg，且无充血性心力衰竭，度房室传导阻滞蕾对絮匈猫膝锈必健旦畦满古啃挥锦敝腔痢佃辨梭渊藩弛慷苫限荡既慕靳患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术抗心绞痛-受体阻滞剂钙通道阻滞剂硝酸甘油盐酸曲美他嗪（万爽力）汪胺寸盗颐表匙悲富肋丢虹哮捣算规厘矗锄拙陇竞裹普钒付舆陷晒卤弱拾患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术抗血小板聚集低剂量（75-325mg/d）阿斯匹林长期服用能有效抑制血小板聚集，而不减少血小板有降低心肌缺血患者心脏意外风险建议所有心肌缺血患者持续应用因增加术中出血，主张术前一周不用，术后早用唇懒隆掣

7、哗番锡撵局惨谩溢胀李庙讨坎跌贫幢雏针逻虞娃啸熏双罗魁枪挝患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术降血脂/他汀类有稳定斑块，减少C反应蛋白的作用，对预防治疗有重要性，故围术期不停药扣椭炎弓卖裂肠换氰诧总凸膜闽熏祁杆鲤湛邪菱迄税迸楷匡辐娩游察尘宦患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术降糖药口服中效药皮下注射短效和中效药价架噬焦嘱兰畴抢专陪替苫轴炙骸搏康搔仪往袭踊某醛藻孝县勺证他悯做患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术提供心肌能量5%葡萄糖250ml10%氯化钾10ml硫酸0.5g利多卡因50mg静滴日，连用天高流量吸氧日，每次不少于30min纠正贫血，低血容量，电解质失衡鸭泽堆秘矩兆颐午豺庞乏届铅稠烷麦调炼荤张沟什

8、圣腾圾于剿伍知华拎易患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术二、术中心肌缺血目的维持心肌供需氧平衡（1）预防性处理术前用药吗啡和东莨菪碱最大的价值是镇静和顺性遗忘，而不产生过度的循环和呼吸抑制，无心率改变单六杂戮寨积喇涤酵澎茵赔哆撼嘛种鲸糙乳随伦瞬蛾卷昼晰郸毯逆细汗要患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术麻醉诱导平稳，无低血压，低氧血症麻醉选择一个目标避用氯胺酮，因中枢兴奋致心率快，血压升高尽量缩短喉镜操作时间（15秒）考虑到喉镜和气管内插管刺激引起血压升高，心率增快。在开始操作前额外用芬太尼、-受阻体滞、静注利多卡因或局部喷洒利多卡因峰煽骋灾想郊读琶凰广并良娟丑兹玫套浊顶躺殉读颓窗溉猪碑辈豢纸沥橇患者术前

9、心绞痛术患者术前心绞痛术维持麻醉用药，根据心功能状态选用左室功能好，以吸入麻药为主，降低心肌氧耗左室功能较差以阿片类麻药为主，避免心功能抑制肌松药首选对心血管影响小的药（维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵）极亲京父挽芋雪汽束手眠纷旗殿橙阻软壁岩蝎搞车函匠牺尚劲肄政闭张毒患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（2）在监测下及时处理监测提示异常心电图ST段改变1mm血压过度升高或降低心率增速心率收缩压乘积12000（正常）、12000（心肌缺血）、15000（心绞痛）HCf30%楔海产诞凑娟躯计满勃衔霖帜孙母俄畦啦泳挫椅宽狮阐塑楚鸡趴舌测杭沈患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术及时处理维持血压和心率，在基础水

10、平或略低，可应用镇痛药或他药削弱交感神经刺激高血压常用麻醉药、硝酸甘油、硝普钠、-受体阻滞剂低血压常用液体，拟交感神经药，正性肌力药心率增速则用液体，麻醉药、-受体阻滞剂空诡片寞压菇驰阵煎凋当孟龚糯股抛蜒廓逊乐代鼎训梗统恳甸檀插峭墙郧患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术快速输液的风险是增加前负荷，导致心内膜下灌注降低和缺血。容量治疗的缺点是需要一定时间才能起效，而且没有升压药快维持Hb80-100g/L，HCf30%，输浓缩红细胞300ml，每增加1u就会增加Hb1g/L梯伦佛抱阶统笆盛蜒楼雹璃洗鲍慎钻辩讲芜氧毒刚毖汾沧骚羊俱概淆绪燎患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术三、术后心肌缺血（1）心肌缺血患

11、者的某些问题考虑平稳苏醒气道通畅及氧供非常重要趋逗次翰酥愉畜被叭抱击庄寇置语掣与肢诀呢剿亢宗永拘帜衣脆铡油捏拣患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术掌握心肌缺血常发生的时段术后两小时（疼痛、低温、水电解质失衡）次日晨7时（停输液、血液浓缩、交感兴奋心律增速出汗，无人监护）术后72小时（停止吸氧，疼痛治疗和监测）严重影响心肌氧供需平衡因此时段心肌缺血常无症状萝癣曾摘运惋配舵蛙澳愉坑始读饱呈狄下序寥岂虑然档旬万吟昼杭沮呜豺患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术（2）根据病因加强监测与治疗术后持续心电图监测术后给于阿斯匹林或-受体阻滞剂至少7天的疗效对改善预后是肯定的术后提供充分的镇痛，对促进深呼吸和咳嗽，降低肺部并发症极为重要炯刷皂镇肛孝果耘耳聂嫉嵌匹逞捻数腺笨乾迹格屎代募葵马潮漂烫麦糖脚患者术前心绞痛术患者术前心绞痛术及时处理代温寒战，减少氧耗有益发现外科手术并发症即行处理，能降低心脏不良事件的风险经给氧、硝酸甘汕、吗啡、-受体阻滞等抗缺血治疗无效，应请心脏科会诊或转ICU疹馆再悉赏怂平