急进性肾小球肾炎课件

1、急进性肾小球肾炎 一、定义 二、病因 原发性急进性肾小球肾炎（重点讨论） 继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎(如系统性红斑狼疮肾炎) 由原发性肾小球病基础上形成的新月体肾小球肾炎(如膜增生性性肾小球肾炎)三、发病机制 1、根据免疫病理分型： I型 抗肾小球基底膜型 II型 免疫复合物型 III型 寡免疫复合物型 三、发病机制I型（抗肾小球基底膜型）血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体 +肾小球： 肾小球基底膜抗原 原位免疫复合物（沿基底膜线样沉积） + 活化补体I 急进性肾炎三、发病机制II型（免疫复合物型） 血液循环：循环免疫复合物（抗体+抗原） 肾小球： 系膜区或内皮下沉积 活化补体（C3）

2、急进性肾炎免疫复合物致肾小球损伤机制模式图 A BA：原位免疫复合物在肾小球局部形成，在局部发生免疫反应B：免疫复合物在循环系统中形成，在局部堆积发生免疫反应III型（寡免疫复合物型）血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） + 肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶 急进性肾炎三、发病机制三、 发病机制 2、根据血清ANCA检测的结果分型： I型 抗肾小球基底膜型RPGN II型 免疫复合物型RPGN III型 寡免疫复合物型RPGN型 I型 + ANCA（+）型 III型 + ANCA（-） 四、肾脏病理肾脏体积通常增大。典型病理改变：肾小球 内广泛新月体形成。光镜下：50

3、%以上的肾小球囊腔内有新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。光镜 正常肾小球 新月体 光镜光镜光镜：新月体的组织学变迁 细胞性 细胞纤维性 纤维性I 型： 沿基底膜线样沉积II 型：在系膜区或沿毛细血管壁颗粒状沉积III 型：无或仅有微量免疫复合物沉积 免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3） 型 ：在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 、型 ：无电

4、子致密物沉积 电镜新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000电镜电镜五、临床表现： 流行病学： 我国以II型多见 I型常见于青壮年患者 II及III型常见于中老年患者，男性居多。 临床表现： 1、可有上呼吸道感染的前驱症状，起病多较急，病情进展快。 2、主要表现：快速进展型肾炎综合征+早期出现少尿或无尿+进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。 3、常伴有中度贫血。 4、II型患者常伴肾病综合征。 5III型患者可有不明原因的发热

5、、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。五、临床表现： 六、实验室检查尿液检查：蛋白尿、红细胞及白细胞，可伴红细胞管型；血肌酐及尿素氮进行性上升，内生肌酐清除率进行性下降；免疫学检查： I型 抗GBM抗体（+） II型 循环免疫复合物（+）或冷球蛋白（+）， 可伴补体C3降低。 III 型 ANCA（+）。B超：双侧肾脏增大。七、诊断及鉴别诊断诊断 1、急性肾炎综合征短时间内（数天至数周）肾功能急剧恶化； 2、肾活检示新月体肾炎； 3、除外其他原发肾小球疾病和系统性疾病； 4、通过血清免疫学和免疫病理学结果进一步分型。鉴别诊断引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病

6、七、诊断及鉴别诊断原发性肾小球疾病急骤进展 由于各种诱因，部分原发性肾小球疾病病情急速进展，肾功能急剧恶化，临床上表现为急进性肾炎综合征，但病理上并无新月体形成，需肾活检明确诊断。继发性急进性肾炎 典型多系统受累的临床表现及特殊实验室检查，常见如：系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病引起急进性肾炎综合征的非肾小球疾病血栓性微血管病 既有急性肾衰竭又有血管内溶血表现，常见如溶血-尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜，肾活检呈特殊的血管病变。急性肾小管坏死 常有明确病因，如肾缺血（休克、脱水)或肾毒性药物(肾毒性抗生素) ，临床上以肾小管损害为主(低比重尿、低

7、渗透压尿、尿钠增加)。 急性过敏性间质性肾炎 常有明确的用药史及全身过敏反应(发热、皮疹、关节痛等)，常伴血、尿嗜酸性粒细胞增高。梗阻性肾病 突发的少尿或无尿，无明显蛋白尿、血尿表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。八、治疗 强化疗法 对症治疗 替代治疗血浆置换疗法肾上腺皮质激素联合细胞毒药物 首选：甲泼尼龙（7-15mg/（kg.d）,缓慢静脉点滴）冲击治疗，3次为一疗程。必要时间隔3-5日后可重复下一疗程，共2-3个疗程。继以口服泼尼松及口服或静脉注射环磷酰胺。 肾上腺皮质激素联合细胞毒药物近年有学者用环磷酰胺冲击疗法：静脉注射CTX（0.5-1.0/m2体表面积，每月

8、1次，连续6次）加甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1.0g/d，连续3天），随后口服泼尼松（1.0mg/（kg.d）8-12周，再逐渐减量。冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。 肾上腺皮质激素联合细胞毒药物血浆置换疗法降压、控制感染和纠正水电解质酸碱平衡紊乱 对症治疗替代治疗治疗无效而进入终末期肾衰竭的患者，应予以长期透析治疗。晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析急性期患者已达透析指征者应尽快予以透析病情稳定6-12个月，血清抗GBM抗体或ANCA阴性者，可考虑肾移植九、预后 若诊断不及时，早期没有强化治疗，患者多于数周至半年内进展至不可逆的肾衰竭。 九、预后 三型急进性肾小球肾炎的鉴别要点 I 型II 型III 型免疫荧光 沿GBM线状沉积系膜区及内皮下颗粒状积 阴性或微量沉积电镜特点 无电子致密物沉积广泛电子致密物沉积 无电子致密物沉积临床特点 多见于青年,贫血突出 肾