中医心理学第八讲认知疗法

1、中医心理学第八讲 中医认知疗法认识活动是指人们获得知识的活动，现代心理学将此称为认识过程。包括感觉、知觉、记忆、想象、思维和言语等。感觉和知觉是认识过程的开始，感觉反映事物的个别属性，如颜色、明暗、声调、香臭、粗细、软硬等。知觉反映事物的整体及其联系，是在感觉基础上产生的。记忆是在头脑中积累和保存个体经验的心理过程。思维是运用头脑中已有知识，间接、概括地认识事物，揭露事物本质及其内在联系和规律的过程。 第一节 认识活动的传统描述内经有描述认识活动的内容，如“思”、“虑”、“意”、“志”、“知”、“识”、“别”、“辨”、“慕”、“揆度”等。先秦诸子思想中也有相当丰富的内容，除与内经同名者外，他如

2、墨子的闻知、说知、亲知，庄子的观、明、玄览等。这些内容皆相当于现代心理学的认识活动。中医情志学说将情志活动概括为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，其中“思”概括程度极高，上述虑、意、志、知、识等认知活动皆可用“思”来概括，“思”与认知具有同等意义。 一、“任物智”的过程灵枢本神曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”这是对人的认识过程较完整的论述。“任物”是“心”对客观事物的直接感知。在外界事物触动下，“心”接受客观信息（事物），然后由往事记忆参与，对该事物进行识别，从而形成意向，进而这种意向积蓄、强化，成为指向未来的有目的

3、的志向，此“志”旨在改变现实；但这种带有指向性的想法，尚未付诸实施，仍是一种内在的心理活动，故称作“存变”。灵枢本神认为这种盘算着如何变的过程就是思维过程。“处物”,处理事务，显然已不再停留于内心之所思，而是已发生实际行动。这种行动并非意气所为的莽撞之举，而是在立志基础上经反复谋划、筹措等准备之后才发生的。由此可知“思”有目的性，其过程是对事物认识的逐步加深，是认知加工水平逐步提升的过程。在此基础上对眼前未及事物或未来目标进行谋划远慕，如制订计划选择行动方式等，称为“虑”，“虑”较之“思”有更明显的目的性。通过思维把握客观规律，进而按客观规律行事，此过私谓“智”。所描述的“任物智”的全过程，包

4、含了重要的认识心理的发展过程，并与人的实践行动紧密相连。其中“心”之“任物”是这一过程的开始阶段，“思”、“虑”是这一过程中较为复杂的、相对高级的阶段。可将这里揭示的认知发展的心理过程归纳为：触物意向志向谋略筹划行动发生有效处物智这过程告诉我们，人的思维过程为指向性，即针对某一目标、某一具体内容。开始阶段，对这一目标仅有意向，逐渐其意向增强，成为有明确目的的志向，并最终导向有智行为。这种行为的特征是理智、有序。（一）意、志内经论“意”相当于不同形式的认识活动。素问五脏生成篇曰：“五脏相因，可以意识”，此“意”为察觉。灵枢本神“心有所忆谓之意”中的“意”指记忆。 内经论“志”也有认识活动的意思，

5、如灵枢本神所说的“意之所存谓之志中的“志”，是有志之思。灵枢本神：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘前言”中的“志”，指记忆“志”是多义的，尚有情志等含义，素问四气调神人论篇之“使志无怒”、“使志安宁”等，皆属此类。先秦论“意”、“志”，一般与认识活动有关。庄子外物：“言者所以在意，得意而忘言。”此“意”为意义，是言语内容，表达的是内在思维内容，即观念。孟子万章上：“以意逆志，是为得之。”指以自己的领会理解，推测对方思想，此“意”当指解决问题中的思维活动。先秦论“志”有“志意”、“志行”之分，似乎已领悟意志过程的两个阶段采取决定阶段与执行决定阶段。“志意”相当于采取决定阶段，是立志、计划但尚未的

6、行动的阶段，荀子解蔽：“人生而有知，知而有志。志也者，藏也”，说的就是这种意思。“志行”相当于意志过程执行决定阶段，即有目的的行动阶段，墨子经说上曰“志行，为也”，明确指出“志行”就是具体活动，志、行相连就是有志之行，由目（认识）支配的意志行为，是“志意”的进一步发展，由认识向实践活动的转化。灵枢本藏所谓：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，指的正是“志意”对行为的能动支配作用，即所谓“志行”。（二）思、虑灵枢本神之“思”是有“志”之“思”。如素问举痛论篇所说：“思则心有所存”，灵枢本神所说：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，皆表明“思”中含有志向，“思，有目的性。这是内经论

7、“思”的特点。“虑”与“思”相似，墨子经上：“虑，求也”有谋必有求，则必有谋求之事物，故“虑”应是有目的的谋求之“思”。这与灵枢本神“因思而远慕谓之虑”意同，“慕”即墨子所说“求”，合称之慕求。墨子经说上曰:“虑，虑也者，以其知有求也而不必得之。若睨。”全句意思是指人们在初步认识基础上，进一步思索、探求的思维过程。这一过程以“知”为基础。而最为可贵的是，“不必得之，若睨”指出了认识过程的局限性，就像斜视者未必能将事物看得真切、看得全面一样，思维也必有对事物的遗漏之处。这一思想对临证极有指导意义，因认知障碍患者“脱”的特点尤其明显。“思”、“虑”常并用，如灵枢本神所谓“怵惕思虑者则伤神”。 （三

8、）智智的主要含义是指人的主观认识符合于客观事物，能依据客观规律行事。灵枢本神曰：“因虑而处物谓之智。故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”这是说按客观规律养生可健康长寿，同时表明“智”就是按客观规律办事，只有这样才能获得好结果。孟子离娄下也有同样的观点，“智者若禹之行水也禹之行水也，行其所无事。”意思是说，如禹治水那样根据水性而因势利导，这是按客观规律办事，所以是智者。二、接知、谟知与神知“知”是先秦诸子对人认识活动的概括。先秦诸子已认识到“知”有深浅，有局限，有直接与间接的不同形式。（一）接知“接知”是对事物较浅层次的直接认识。墨子经上

9、日：“知，接也。”墨子经说上：“知，知也者，以其知过物而能貌之。若见。”指出在接触外物后，可反映该物外貌，比如眼睛看东西，看过之后可描述事物外部特征。由此可知墨子论“知”有三个要点：“知”直接反映客观事物；所反映的是客观事物的整体属性；是对事物外部特征（貌）的认识。（二）闻知、说知、亲知墨子经上将“知”分为三种：闻知、说知、亲知，“知，闻、说、亲。”墨子经说上解释为“知，传受之，闻也。方不瘴瘴，说也。身观焉，亲也。”“闻知”指像教师教授学生那样，由一方传授于另一方而间接得知；“说知”指不受方域障碍，由推论而间接得知；亲知指亲身观察直接得知。“闻知”、“亲知”属于直接认识，相当于今之感知觉；而“

10、说知”是间接认识，相当于思维过程。（三）谟知“谟知”是对事物深层的间接认识。庄子庚桑楚：“知者，接也。知者，谟也。知者之所不知，犹睨也。”第一个“知”与前述“接知”同义。第二个“知”是谟知”,“谟”是谋虑，故“谟知”是认识的深人，相当于现今的思维过程。“知者之所不知，犹睨也”，指“知”的局限性。表明对事物认识再深刻也有不全面之处。（四）神知“神知”是内经揭示的一种顿悟式的认识活动。素问八正神明论篇记载了一种心理现象，“何为神？神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”只须很少的感知线索，便能领先顿悟“此物为何”或其中之理，所领悟的道

11、理甚至无法用语言表述。因其“故曰神”，称此为“神知”。素问五藏生成篇有“五藏相音，可以意识”，说的是内脏发出的声音，可以“意”识别，此“意，”当属心领神会。这种感知活动凭借的客观线索很少。现代心理学认为，知觉的形成要依赖客观与主观两部分变量，客观变量是直接作用于感官的刺激物的特性，主观变量是主体的知识经验、态度、兴趣等储存于记忆系统中的信息。知觉活动中，主观信息越多则需要的客观信息越少；相反，主观信息越少则需要的客观信息就越多。中医学“神知”的前提是具有丰富的主观信息，所以无须更多的客观信息便可做出准确判断。三、观、明、玄览观、明、玄览是老子对认识活动的独特见解。（一）观见于老子，“以身观身，

12、以家观家，以乡观乡，以邦观邦，以天下观天下”，意为以我身（家、乡、国）观彼身（家、乡、国），因“彼家之身犹吾家之身，观于吾一家之人而足矣”。“彼家之身”有与“吾家之身”相似之处，所以从“彼家”可推知“吾家”情况。这与内经取象比类认识法相同。（二）明见于老子，“知常曰明，不知常，妄作，凶”,“常”为常规、常理，事物原本的客观状况。“知常”即明了透彻事物，不知此，动则便错，妄乱、凶险便生。人在反映客观事物时，存在着不同程度的偏差，因为人总是以自己的个性心理特征为基础，按自己的需要选择认识对象并理解其意义。如果认识与客观情况偏离过大，则为“不知常”，便容易“妄作”，处理事情不合实际，这样便会处处受挫

13、。如果人的认识符合实际，明了常理，便能有效指导自己的行为，便会处世妥善，也就不会有太多的挫折，情绪、行为便可保持稳定和谐。（三）玄览是老子最为独特的认识。见于老子第八章，“涤除玄览，能无疵乎？”涤除指把内心打扫得干干净净，不受一点外来干扰，使心似居玄冥之处那样沉静，如此便可览知（通观）万物，一切事物的“玄妙”（深层、特性）自然呈现在眼前。这是一种“静悟”的高境界，当人沉静下来，思维极专注时，往往能照见平常思维触及不到的认识对象的细微之处。老子的“观”、“明”、“玄览”，是三种形式不同的认知活动。“观”是以取象比类的形式进行推理；“明”反映的是事物内部规律；“玄览”是一种沉静状态下的领悟。认识过

14、程的这些规律皆可用于临证。四、取象比类取象比类法是中国古代一种极为普遍的认识方法。“取象”，指取事物的现象；“比类”，指将所取现象进行归类，并加以比较。周易系辞说：“仰则观象于天，俯则察法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物。”将各种自然现象进行类比，直观地认识其总体性与联系性，在此基础上推演同类中其他未知事物现象的特征与属性。素问示从容沦篇将此称为“援物比类”、“别异比类”。中医学运用这种方法，将人体生命活动外在征象比类于各种自然现象，借以推理五脏功能、诊断、治疗等。五、“思”的一般规律归纳上述可知，内经之“思”为广义之“思”，不单指思维，还包含思维在内的许多认识活动。由上述还可归纳

15、出广义之“思”的某些规律。（一）“思”之水平有深浅（二）“思”之状态有不同（三）“思”之范围有局限（四）“思”之于个体有差异（五）“思”可表达活动意向此外，“思”属于意识，是脑中某种意念，其表现形式只有通过语言表达；而“情”则不同，情发之时可伴有明显的外部表情，或面部、或动作、或语言，情绪强度越大，则外显表情动作越明显。所以，心境状态下，表情动作不太强烈，由语言表达的“思”可不被情绪掩盖，但激情或应激状态下，表情动作强烈，且更为外显，则属于意念的“思”便不如“情”表现明显，但不能因此否认“思”的存在。疾病并不单纯指躯体障碍，也包括心理或社会功能障碍。实际上，在疾病过程中，患者身体、心理和社会功

16、能三方面受到损害的程度常不均等，或以某方面损害为主，或某方面损害为原发，进而影响其他方面，使之也出现异常，最终导致生理、心理、社会功能全面异常。第二节 因“思”致病一、病因性认知障碍“思障”作为病因，出现在各种情志障碍与躯体障碍之前，也就是说某些情志症状与躯体症状的存在，与这些观念直接有关。此类“思障”以各种疾病观念为主要内容，即躯体或精神适应不良性观念。临床常见有些患者存在各种躯体症状，这些症状涉及多脏腑系统，如部位广泛的各种疼痛、脾胃系统症状、心系症状等。这些症状与患者的身体适应不良性观念有关。常见于有较强防病意识，对自身健康格外重视，或对疾病过分担心的患者。当这类患者产生“我是否患了某种

17、疾病”的念头时，便会努力求证，起先是一种尚不能确定、半信半疑的心态，因大多患者持宁可信其有，不可信其无的慎重态度，故这种念头便会加重。他们对自己身体的变化也变得替觉，即使一些日常不在意的身体功能变化，如心跳、腹胀等都会引起患者注意。于是对这些不成问题的体征的主观体验便不自觉地被夸张或曲解，成为患了某种疾病的证据而深感烦恼。其中有些人反复求医，反复检查，对医生的解释感到失望，并不断变换医生。他们的精力大部分集中在健康问题上，以致日常生活、工作、社会功能等受到明显影响。所谓“信则有不信则无”正是指这种情况。此处“信”即关于患病的观念、信念，属“思障”。因对“思障”的陌生或不识，人们常常忽视它，只重

18、视躯体不适，没想到这种躯体不适恰恰是“思障”的表现形式。从某种意义上说症状有真假，真者为确有其病，假者多半属于“思障”。尽管为假，患者的疾病痛苦体验却真真切切，但经反复检查不能证实有器质性损害。二、症状性认知障碍这是一类在躯体疾病之后继发的认知障碍。躯体疾病可降低人的心理功能、环境适应能力。根据认知对象的不同，可有对自身疾病及医疗事件的认知障碍，以及对病程中引起心理冲突的生活事件的认知障碍。医疗事件指诊疗过程中的检查、治疗等事件。有过某种患病或某种躯体检查、治疗等痛苦经历的患者，因其以往经历或其他原因，当再次面临相似境遇时，便会自动唤起当初情景及其痛苦情感的回忆。当前事件成为激发回忆的线索，这

19、种线索或是一种情景，使人触景生情；或是一段文字，使人望文生义。这种回忆可产生似乎痛苦发生在当前的体验。联系过去痛苦经历以评价当前状态，便形成对当前心身状态的不良认知，进而加重躯体反应。如化疗、放疗中的恶心、呕吐，可使患者留下极为痛苦的记忆，当再次面临同样治疗时，当初的情景、情绪便被唤起，即使尚未开始治疗，也会出现恶心、呕吐。曾做过手术的患者，当再次手术时，可因以往经验加重当前焦虑。曾体验过注射治疗疼痛的患儿再次患病需注射治疗时，甚至无须直接刺激，只要间接感受相关气氛，也会恐惧。可见，患者对往事经验的唤醒具有“灾难性”选择的倾向。疾病经验给了患者一种潜在的担忧，虽然平时不经意，但还是对患者有影响

20、。如因烦躁而皮肤搔痒患者，当未意识这问题时，皮肤搔痒可不出现或轻微，偶然搔痒念头出现，便立即发作皮肤搔痒。三、认知固着正常人的认知域（认识活动的范围）可随意调整，当前任务需要集中注意，主体便可根据任务需要主动调整，使认知域缩小，以便集中于目标；无须集中时，认知域扩展，可对更多事物进行反映而“思障”患者不是这样，他们不停述说的内容，或虽未表达但关注的焦点，是以往受过挫折的生活事件。与这种威胁性往事有关的认识活动（感知、记忆、思维、想象等）在当前意识中占据了优势地位，且相当稳固，此称为认知固着区。与此同时，对以往愉快经历的记忆、情感体验，很难激发，对当前的利好信息也难以使其反映，此称为认知盲区。患

21、者认知活动的特点是认知固着区与认知盲区的并存。素问举痛论篇有“思则气结”，常将此解释为思虑过度，肝脾气机郁结，这是从生理病理角度的理解。然从心理角度看，“认知固着”恰是一种“思则气结”状态。类经情志九气曰：“思之无已，则系恋不释，神留不散，故气结也”。张介宾所述“思”的这种状态正是认知固着态。思维长期凝聚于一个焦点（认知固着），注意力高度集中，认知域狭窄，思想不能转移到其他问题，俗称“钻牛角尖”。认知固着包括感知、记忆、思维、想象等认识活动的固着。（一）感知固着感觉是人脑对事物个别属性的直接反映，知觉是对事物整体属性的直接反映。知觉已包含较复杂的认识活动。但仍然属“这是什么”的识别活动，与思维

22、相比基本是事物表面现象的认识。感知活动通常以觉察、观察等形式表现。“思障”患者的感知活动常显示出对威胁性刺激极为敏感、较易选择的特点。尤其是当环境中呈现的刺激，或躯体发出的信息与个体当前关注的问题相一致时，这种选择倾向更为明显。而目，即使是中性刺激信息，患者也常作威胁性理解。对环境中利好信息不做反映、视而不见。（二）记忆固着 “思障”患者并存情志障碍，他们总是选择与自己情绪状态一致的信息储存到记忆中。不管他们在现实生活中是否真的经历过这么多消极事件，或不管事情严重程度真如本人所述，他们总会回忆起这些事件。这种现象代表着一种记忆偏好，即“思障”患者对与自身情绪相一致的信息具有明显的记忆偏向。临证

23、中常见一些“思障”患者，“耿耿于怀”于对自己不利的往事，“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，讲的就是这种情况。患者靠自己的力量无法从这种恶性记忆固着中解脱，心身皆受其限制，因而极为痛苦。案例：刘某，女，18岁，高二学生，因烦躁、失眠无法坚持学习而休学。她的烦躁、失眠与其摆脱不开的威胁性念头有关。这种时刻威胁她的念头是对一件往事的回忆：半年前因突击复习迎考过度焦虑，脑中呈现一片空白，记忆受抑制，使得考试失败，之后只要一接触书本便回忆起当时情景，越害怕出现那种情况，便越出现，以致连看晚报也受妨碍。（三）思维固着思维是对人的感官无法直接触及的事物深层，即本质规律的间接、概括性认识。分析、综合、比较等是思维的

24、基本过程。有些患者对自身疾病持有较稳固的观念，自认为有许多证据可证明自己已患该病。正因为他们认为自己的结论是经过填密“论证”的，所以较难改变，其实多为主观偏见。（四）预期固着人的心理生活不仅能直接反映现实生活图景、回忆过去生活图景，也能对未来生活图景产生想象。预期便是对未来图景的预先期待和估计，构成了心理准备态势。预期固着的主要心理成分是思维、想象。疾病预期指的是对自己将要患某种疾病的估计，带有担忧色彩，可使人体验到心理压力。“灾难化”是一种常见疾病预期，主要表现在过度强调负性事件的潜在后果。例如，情志抑郁患者常过低估计自己的预后，他们常常认为自己“倒霉透顶”,“天下惟独自己倒霉”。事实上，全

25、神贯注于灾难化的预后反而更促其挫折感。这是因为躯体疾病作为一种应激刺激损害了人们思维过程的逻辑性，导致对后果的预期不良和消极的自我评价。四、认知固着的特征由认知固着区分析可知，认知固着有三个显著特点：认识的片面性、局限性，如庄子庚桑楚所说：“知者之所不知，犹睨也”，墨子经上说也说：“虑也者不必得之，若睨”，象斜视者那样，片面看事物。认知内容的灾难化，如老子所说：“不知常，妄作，凶”。由于不能客观认识事物，行动变带有盲目性，便易招致不良后果。若有多次这种经历，便会形成带有灾难化倾向的认识习惯。灾难泛化，指固着性观念及其负性情绪的存在，可影响对其他事件的认识。五、“思障”的评估（一）“思障”的认定

26、（二）固着性认知的持续时间与强度（三）识别认知固着、认知固着的泛化、认知盲区、暂时性认知障碍（四）认识活动的个体差异思胜疗法指依据中医学有关理论，利用“思”（认知活动）对情绪、行为的能动调节作用，治疗心理障碍或心身障碍的一种中医心理治疗方法。第三节 因“思”治病思胜疗法素问阴阳应象大论篇曰：“思胜恐”，王冰注释为：思深虑远，则见事源，故胜恐也，提示“思”可作为调和情志的手段。灵枢本神将“志意”（认识活动）置于极重要的位置，“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”可见，调思（思与志意同属认知）不仅可“胜”情志障碍，对认知、行为等有更广泛调节作用。“志意”，乃有“志”之思，具有能动作用

27、。“魂”、“魄”，前者为“阳神”，后者为“阴神”（类经本神），总括人的心理活动；“寒温”是对外在“六淫”的总称；“喜怒”是对情志活动的概称。有“志”之思，即有目的的认识活动，可对诸方面发挥能动的调节作用。素问汤液醒醚论篇也认识到人的认知活动的能动性提出认知在病愈中的作用，“志意不治，故病不可愈”。荀子儒效有：“不闻不若闻之，闻之不若见之，见之不若知之，知之不若行之行之，明也”。荀子的闻、见、知、行是达“明”的四种不同层次的手段，而“知明”才能“行无过”。怎样才可达“明”？老子认为“知常曰明”,“常”是事物的常态、普遍的规律，只有认识到这一层次，才可称作“明”,“明”者不乱。灵枢阴阳二十五人也有

28、“多虑，见事明”的说法。故上述思想可作为思胜疗法的原理，即经过认知活动，使患者明了事情的本来面目、真实状况、客观情况或深层规律，从而恢复心理、行为的常态。此过程可简化为“知（思）常（规律、真相）明复常”。这一原理对调整以认知固着为特征的“思障”很有意义，进而可消除情志、行为等方面的障碍。调思方法多样，内经提出了“见事明”的般原则，结合内经、先秦诸子思想及临证经验，将调思的方法归纳为取象比类法、提问、实境验证、观念移植等。祝由法按理应归入此类，因其在中医学漫长发展过程中积累的内容丰富而有体系，故将其另行归类。调思的方法众多，不论哪种方法，治疗师对患者心理的操作及患者心理变化皆遵循由浅入深（接知谟

29、知）的基本过程。首先，清理认知固着泛化区（也可视为边缘区），对其“外围”进行“清理”，同时展开合理观念的浅层渗人，动摇认知固着，使患者对自己的固着性观念产生怀疑。其次，矫正固着比观念。这是合理观念的深层渗透。用比较、提问诸法，加大改变认知固着的力度，同时对认知盲区进行转化。再次，巩固，用实境验证等方法，进一步巩固已形成的新观念。各种具体方法可单独使用，也可诸法协调使用。（一）机制“取象比类”用于心理治疗，不在于医师用此法认识患者的心理障碍而担当认识主体的，全在于医师为患者提供一个类比对象，启动患者的类比认识过程，由患者担当认识的主体，利用这种认识方法，取得与类比对象的心理认同，或与类比对象的区

30、分鉴别，从而获得积极的心理效应。其可比性前提是，比较的双方在某种层次上有相似特征，可归属同类，只有这样才能为类比对象所吸引，由彼及此，类推、联想自己的情况，从中受到启发，实现“见事明”。（二）做法选择适当的类比对象，以语言描述或实际呈现的方式，提供给患者。医师通过提问，引导患者与类比对象进行比较，并启发患者对自己的固着性认知重新评价。须先评估患者认知障碍情况。以下案例可说明该法的具体做法。 （三）典型案例案例一：吴某某，女，20岁，大学生。自述阅读时眼球涩滞，移动困难，严重影响阅读速度，因此情绪抑郁、烦躁、自卑对前途无望。反复就医于各级医院眼科，治疗无效。经医学检查排除躯体病变之后，按心理障碍

31、处理，针对其认知障碍，用取象比类法病情分析(l）认知状况分析：患者坚持自己眼睛问题严重，此为其认知固着；同时认为自己不如人，阅读障碍毁了前程，这是认知固着牵连的认知泛化区；认知盲区为看不到自己的优势。(2）阅读情况：患者阅读时格外专注，眼睛紧盯书本，眉头紧皱，面容急躁，阅读速度见下表，阅后复述畅顺。(3）起因：半年前急于提高英语阅读水平，按某书所介绍的方法，尽量提高一次阅读行间跨度，拓宽视野，并刻意训练，但未如愿，反觉阅读时眼光移动不灵活，由于心情焦急，视野中景物见动不止。为此整日闷闷不乐，极为担忧。(4）其他：观察其情绪抑郁、焦急，说话急促。据scl90测查，初诊抑郁2.8分，焦虑2.5分，

32、强迫2.2分，人际敏感1.8分，其余各因子得分在11.5之间。表明患者有近似中度的抑郁、焦虑情绪障碍，轻度的强迫倾向（注：1分为无症状，2分为轻度，3分为中度）。【治疗】全程治疗两个月，前二周每周治疗2次。让一与患者性别、年龄、年级相同的学生做类比对象。取三段阅读材料，“材料1”为一段6行字的文学作品，“材料2为一段与“材料1”字数相当的议论文，“材料3”为比前两个材料长约一倍的议论文。一式两份。二人当场同时开始阅读材料1，阅读完后记录所用时间，复述阅读内容，并允许述说个人感受。照此完成材料2、材料3的阅读。结果如下：当场比较结果使患者看到自己的客观情况，她说：“我原来还不是那样糟糕”。对自己

33、阅读状态的负性评价开始动摇，相应的认知盲区（看不到自己的阅读能力）也开始转化。初始治疗起到的另一种作用是：阅读注意对象开始发生转移，由眼球感觉部分转向自我阅读状态。第二次治疗于第4日，换另外一人与患者类比，以继续扩展对自己实际阅读状态的客观评价。作法同前。自我评价阅读比较结果为主，附带询问眼睛的感觉。须注意与上次治疗的间隔时间要适度，若间隔过短患者会对这种方法失去兴趣。经询问，患者可以肯定地认为，在阅读速度上自己并不慢，其认知固着进一步动摇，这也意味着认知盲区的转变，即新的认知开始建立。但患者对自己眼睛感觉的评价是“轻微、不明显”，这表明：患者对自己眼睛实际感觉的评价“要求较高”，由此推知在疗

34、效的评价上也存在要求完美的倾向。阅读比较过程形成了二人竞争的心理态势，虽然不能使患者完全摆脱对眼睛的注意，但较之个人独处时，已将大部分注意活动集中于阅读。认知固着的动摇是实际类比结果促成的。从第三次治疗起，治疗重心放于眼睛的感觉。实际做法仍与前相同，但所提问题与前不同。在比较阅读之后，趁其情绪良好，顺势提示其眼睛感觉，让其体验此刻眼睛感觉的进步，并予以强化。治疗第三周测查。Scl90，抑郁1.6分，焦虑1.2分，强迫1.8分，人际敏感1.8分，余无阳性意义，可将此作为治疗有效的参考。之后每周治疗一次，要求回家后写治疗心得，以继续强化新观念。全程治疗，先使之领悟，再扩大范围，就认知固着区、认知固

35、着泛化区、认知盲区进行矫正，进一步巩固新认知。患者心理变化过程为：首先是领悟，进一步加深、扩大领悟，最终新认知定型。案例二：郑某，男，37岁，未婚。精神分裂症病史15年，曾4次复发。因家庭经济状况较好，每次复发皆可获得及时且较好的治疗。首次就诊于心理门诊，是距上次复发半年后。妄想、幻觉等精神症状已经消除，遵医嘱仍维持；量服用抗精神病西药。患者对前途感到无望，自卑，坚持认为自己是天底下最苦的人（精糕透顶观念）,活着没有意思，只能拖累父母。医师询问：“为什么你是天底下最苦的人？”他说：“人家有的东西，我一样也没有。没有健康，没有朋友，没有工作，没有爱情”。医师问：“你说的人家指谁？”他答道：“所有

36、的人”（过分概括化观念）。随后的多次治疗，医师选择了多个其他疾病患者的案例，对其讲述，每讲一例，便与其情况比较，提出“他有什么，没什么；你有什么，没什么”的问题，请其回答。他逐渐改变了对自己的看法，明了自己并不是天底下最苦的人，还有比自己更苦的人；同时启发他的同情心，对那些患者的情况感兴趣、关心，走出自我的心理封闭。例如，选择某肺癌患者与疾病作斗争的事例，讲完后询问：“与他相比，谁的寿命更长？谁今后还有更多的治疗机会？谁的治疗条件更好”等问题。郑某如实回答。医师接着问：“你是天底下最苦的人吗？”起初，他会以“他有工作，有朋友”等理由为自己辩解，在讲述了多例之后，他不再坚持自己的观点，认知固着发

37、生动摇。（四）取象比类法特点与注意点归纳以上，可知取象比类法用于认知障碍的矫正有以下特点。（l）医师为患者提供的类比对象大多是具有正性作用、有积极意义的对象。其呈现形式可以是语言叙述，也可以是真实人物或事物的呈现。 （2）类比对象在某些方面与患者有相似特征，为“同一类”人。（3）患者发生的认知变化，主要是对类比对象的心理认同或鉴别，在此基础上对本人问题进行客观识别，从而摆脱认知固着。为获得良好的效果，需注意医师提供的类比对象必须真实，否则无法吸引患者，更无法获得患者的心理认同。三、提问法提问可以促进患者思考，是动摇固着性观念的一种有效方法。提问法有若干种具体技术，如直接提问、启发式提问、夸张式

38、提问、质疑（挑战式）提问、盘问（逻辑提问）。（一）直接提问直接提问是指医师不加演示，不照顾对方面子，直截了当地以提问的方式支出患者的问题。一般这种提问，是在搞清患者问题，医师依据事实做出个人判断后，以提问的方式表达的个人见解。由于是以直接提问的方式呈现，所以患者不得不面对。由于有充分的事实依据，所以患者往往能心服。这对因爱面子或因某方面社会压力，回避、掩盖自己问题的患者，很有意义。案例：李某某，男，21岁，大学一年级学生，正在休学。抑郁、孤僻，不愿见人，感到生活无意义。他经常被母亲责骂，感到孤立无助，时值春节临近，他抱着寻求慰藉的想法来到心理门诊，他说：“自己不会说话，经常惹怒母亲，与其让她生

39、气，不如我不回家”，述说间他悲伤哭泣起来。他的谈话多是自责。在了解到其母的做法之后，医师就一些问题直接提问，如“你感到母亲对你不好，是吗？”“你对母亲有意见，是吗？”“你一直在回避这一现实问题，是吗？”由此可知，直接提问多是先指出事实，然后以肯定语词“是”提问。直接提问对来访者或患者有一定压力，在这种压力迫使下，对方无法回避问题，只能面对问题。但若对方心理防备极强，则会以否认、拒绝或沉默等形式，进行心理反抗。（二）启发式提问患者的认知障碍往往体现了对问题认识的片面性。启发式提问，就一些已知的事实未提问线索，指向患者尚未意识到的那些方面，进行启发。案例：如上述李某某，与直接提问的同时共用了启发式

40、提问，如“你为什么不直说对母亲的意见，而一味自责呢？”意在启发他对自己的孝道观进行认识。该患者心理冲突极重，一方面强烈不满母亲的做法，另一方面又以惯性极强的孝敬长辈的观念压抑自己，只是后一种观念是习惯性的，自己意识不到罢了。经过不断的启发式提问，当他有所意识时，便产生了新的认识，“可以适当方式表达对母亲的意见，子女有义务帮助母亲提高”。此外针时他未意识到家中其他成员对自己的心理支持作用，进行启发式提问。医师问：“你家里还有什么人？”回答：“有父亲、姐姐。”问：“他们对你能理解吗？”答：“每次受母亲责骂，他们都不说话。”问：“为什么？”答：“不敢说。”此时，医师说：“看来是同情你的，心里向着你的

41、。这么说，你在家里并不孤立，有2/3的人站在你一边。”对方点头认可。如前述，患者的认知结构可分为认知固着区与认知盲区，启发式提问的作用在于促进认知育区的转变，使其由“盲”转向“不盲”，这样做对降低认知固着区强度起到间接作用。中医学的整体观主张事物之间的广泛联系，利用这些关系之间的相互制约，可维持整体的平衡。这一思想指导治疗，便产生了许多辩证的治疗原则。如利用五行相生规律的“虚则补其母”、“实则泻其子”，体现了病在此处治彼处的辩证思想。心理治疗可以借鉴这此思想，启发式提问便运用了这些思想。认知盲区与认知固着区之间有相互制约关系，启发了认知盲区，可间接缓解认知固着区的强度，可谓不治此处治彼处，这正

42、是启发式提问所起到的作用。临证中可两处相间为治。（三）夸张式提问治疗者用夸张的语言重复患者的不合理观念，将患者观念的不合理、不现实处放大给他看。如一位抑郁患者说：“我各方面都不如别人，任何人都比我强，别人都看不起我。”治疗者问：“是任何人都比你强吗？”答：“是的。”问：“真这样吗？”患者有些迟疑地回答：“是的。”治疗者问：“是否你的知识面还不如一个小学一年级学生？”答：“不是”问：“那你所说的任何人都比你强是否为真？”答：“是我自己想象的”。（四）质疑（挑战式）提问如“你有什么理由要求外界事物按你所想象的那样发展？”“你怎么知道这一点？拿出证据来！”患者的非理性信念不会轻易放弃，所以须用很有力

43、度的挑战式质问。但这种西方人的交流方式用于中闰人并不完全合适，中国人大多习惯于含蓄、温良，挑战式提问锋芒毕露，可将患者的非理性信念“逼”到理屈词穷境地，但与此同时，患者也会产生抵触情绪，认为治疗师冒犯了自己，或患者将挑战质疑式提问曲解为“他不相信我”，从而言路不畅。所以道理虽通，但情感上却有些拒绝，便有碍于理的通达。（五）盘问有称追问或逻辑提问。针对患者的认知固着，采用步步紧跟、环环相扣、循序渐进的方法进行提问，其提问有逻辑发展轨迹。案例：刘某某，女，22岁，大学三年级学生。坚持认为自己眼睛余光妨碍了他人。医师问：“你怎么知道自己眼睛余光对他人造成了妨碍？”答：“我同位经常用手遮住靠近我这一侧

44、的脸，这不正是怕我看她吗？我让人家感到不自在，这不就是妨碍了人家吗？”问：“你同位怕你看她吗？”答：“是啊，否则她不会遮住半边脸。”问：“遮住半边脸就一定是怕你吗？”答：“若不是这样，难道还有其他原因吗？”问：“是啊。你是否想过其他的可能原因？”答：“没有。”接下来，医师引导患者就其他原因进行调查，并一一进行验证。在这一提问过程中，医师的每一问都是紧紧扣住患者前一句的回答，从其中找到下一步的提问要点。这种逻辑发展式的提问直接针对固着性认知障碍，不断促进患者思考。上述几种提问技术，启发式提问针对认知盲区，而直接提问、逻辑式提问、夸张式提问皆针对认知固着区。实际工作中，几种提问技术常参合为用。综合

45、运用案例一则：刘某某，女，20岁，大学生。情绪抑郁3年，眼光躲闪，流落出紧张恐惧神色。她一直认为自己用余光看人，因自己的余光，凡被看者都很尴尬。她反复强调这完全归罪自己。并列举了许多证据。如“同位总用左手捂住脸，以免我看她；写字时她还常紧趴在桌上，头用力扭向右边”,“前面的男生上课时不正面向前，而是将脸转向右边的墙壁”,“这一切都是因为我”。这番话表明患者思维始终围绕一个严重问题自己封碍了别人，患者还用许多证据来证实这一问题的存在，并为此深深自责。这便是其障碍性认知固着区。这一认知固着区在一般人看来是有失偏颇的，但治疗师并不急于为其澄清认识，而是从其所想，说：“如果这样，真是很痛苦”，这样说产

46、生的心理效应使患者有被理解、被认同感。治疗师转而引其向认知盲区探索，进行启发性提问：“有无其他原因使他们那样做？”请患者假设各种可能的原因，如“那样做可能是他们的习惯”等，患者尽管半信半疑，认知盲区开始发生变化，由此动摇了认知固着区。针对其认知固着区，展开了盘问、夸张式提问及其实境脸证等。使患者发现即使其他同学坐在自己位子上，自己所担心的那些同学也保持同样坐姿。这使该患者领悟：原来自己的眼光并未伤害其他同学，自己没有必要担心。患者主动就此认识与治疗师交谈，其后不断进行提问、交谈、实境验证以巩固疗效，使其紧张情绪逐渐得到放松。此案例是启发式提问与实境验证的综合运用，临证中多需根据实际情况综合运用

47、不同的提问法。此案例对认知固着的改变经历了如下步骤：(l）首先肯定固着性观念给患者带来的痛苦，使患者产生被认同感。(2）在听其倾诉的基础上，就事论事提问，逐渐加深加宽提问范围。提问不在于使患者被动等待外力的驳斥，而在于启发患者思考、领悟，主动自觉地提出疑问，与治疗师讨论。(3）在提问基础上，到真实情景中去验证，并进一步巩固合理性观念。 四、实境验证法实境验证法是在真实生活情境中调查取证，以客观事实改变认知固着的方法。就其思维过程而言，是一种验证式的逻辑推理过程。以案例一则说明其做法案例：李某某，男，23岁，待业。情绪持续抑郁两年，认为周围人都在审视自己并对自己吐唾沫，行走时不敢与人对视，紧张局促。此观念十分顽固，随时影响自己，因此闭门不出近一年。首先用提问法向其固着性观念逐一进行调查，收集有关证据，促其思考，并使之对自己的想法有所动