咪哒唑仑(力月西)的临床应用课件

1、 咪哒唑仑(力月西)的临床应用中国医科大学附属盛京医院孟凌新2007,4应用最广的一类镇静安定药抗焦虑镇静催眠、抗惊厥、肌松、顺行性遗忘（）剂量不同产生的作用不同，注意个体差异咪哒唑仑地西泮比较： 效价 2倍 ； 理化性质； 消除半衰期；20-40H：2.4+-0.8 持续输注；临床应用：麻醉前用药*麻醉诱导+术前+维持ICU 镇静*局麻辅助镇静*自控镇静*所有涉及焦虑（检查，心脏消融，口腔科检查）国内麻醉前用药现状1-（100家医院）麻醉前用药麻醉科医师开处方的仅有40%， 手术科室开处方的有60%。安定的使用率占60%，麻醉前用药*咪哒唑仑与安定的比较 作用强度 抗焦虑 镇静抗惊厥肌松 遗

2、忘 副作用 力月西 强 + + + + + 少安 定 弱 + + + + + 易引起静脉炎 优点：抑制应激反应，；增加麻醉药物作用；副作用少；术后恶习呕吐少；麻醉前用药*力月西麻醉前用药儿童：肌注：0.08 mg/kg；术前2030分钟静注：0.08mg/kg；术前510分钟 鼻腔：0.2 mg/kg； 术前10分钟 直肠：0.30-0.45mg/kg；术前10分钟。成人：3-mg 注意个体差异*麻醉前用药*临床应用：麻醉前用药*麻醉诱导+术前*+维持ICU 镇静*局麻辅助镇静*自控镇静*所有涉及焦虑（检查，心脏消融，口腔科检查） 镇静！目的带气管插管的病人，除少数病人可自然耐受外，大多数病人

3、不能耐受，需要应用镇静、镇痛药物.一方面减少病人的痛苦，使病人配合治疗，病人的躁动可使治疗无法进行，引流管、胃管的脱落等，气管插管也是强烈的刺激原可引起强烈的应激反应，增加耗氧量，引起心、肺并发症，ICU 镇静*常有的药物种类通常选用镇静类（如咪哒唑仑MZ）、镇痛类（吗啡M,芬太尼 )麻醉药物： remifentanyl Propofol OH Ket 吸入麻醉药肌肉松弛药物：阿端 （哌库溴胺） 潘库溴胺（HR） 维库溴胺理想的效果是达到Ramsay 23级，即病人神志完全清楚，比较舒适，无痛苦，此状态下病人自主呼吸，采用支持通气模式，病人与呼吸机协调良好。（不用肌肉松弛药）ICU 镇静*咪达

4、唑仑在危重病人机械通气中的应用 负荷剂量0.0250.1mgkg, 静脉微量泵控速输入维持剂量0.030.15mgkg.h， 起效时间平均（4.52.5）min, 停药后平均清醒时间为（4.50.6）h 86Ramsay分级维持在级 呼吸循环功能改变 咪达唑仑可作为ICU危重病人机械通气理想的镇静药物，能 改善呼吸、心率、SaO2，保持生命体征基本稳定常用方法常用方法：镇静+镇痛 最佳选择Infusion M+bolus MZ 1mg/h (b2mg)+1,2,3，5mg(年龄和状态）*Infusion M +Infusion MZ 1mg/h (b2mg)+2-5mg/h(b1,2,3，5m

5、g)Infusion MZ *外科手术后或有疼痛存在的病人ICU 镇静*咪达唑仑与异丙酚对重症监测治疗室病人镇静作用的比较Comparison of Midazolam and Propofol for Sedation in ICU Patients2002年03期李明川 , 金玄玉 , 白涛 , 王俊科 方法:将46例重症创伤需机械通气的ICU病人随机分为咪达唑仑组(n=23)和异丙酚组(n=23),分别应用注射泵持续静注咪达唑仑或异丙酚镇静.以Ramsay评分25为理想镇静的指标.观察两药起效和恢复时间、镇静满意度、给药速度、费用等.结果:咪达唑仑镇静起效和恢复时间大于异丙酚,但镇静满意

6、度较高,且费用明显降低.结论:咪达唑仑镇静可控性小于异丙酚,但镇静效果较好,费用较低. 临床应用：麻醉前用药*麻醉诱导+术前+维持ICU 镇静*局麻辅助镇静*自控镇静*所有涉及焦虑（检查，心脏消融，口腔科检查）背景:局部麻醉,包括联合麻醉、硬膜外麻醉和神经阻滞,是我国目前使用最多的麻醉方法之一.局部麻醉时，由于病人清醒，病人处于紧张、焦虑状态要达到较满意的麻醉效果常需辅助镇静镇痛药. 我国目前临床上辅助局部麻醉的镇静镇痛药种类繁多 氟哌利多+度冷丁或异丙嗪+度冷丁或芬太尼+氟哌利多或辅以安定等 局麻辅助镇静*度氟合剂作为局麻辅助镇静药组合疗效肯定；氟哌利多作用时间长，术毕病人仍可长时间头昏，嗜

7、睡,加上其阻滞作用,在有些病人可引起明显的低血压；近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道，已被美国FAD定为必须谨慎使用的药物，其在临床上已有被淘汰的趋势。度冷丁是过去几十年用的最多的麻醉性镇痛药; 镇痛作用弱; 副作用明显:降低心肌的应激性,对心肌有直接抑制作用,尤其是在硬膜外麻醉和巴比托类全麻下 .局麻辅助镇静*有研究表明度冷丁2mg/kg就可产生明显的心输出量降低及低血压,度冷丁有时还有组胺释放作用,并且容易成瘾,在管理上也存在问题. 其应用在临床明显减少.咪哒唑仑镇静、遗忘作用强；辅助局部麻醉起效快，作用时间短；清醒较为完全, 芬太尼镇痛作用强,作用持续时间中等; 临床上使用对心血管

8、系统的副作用小,和度冷丁相比,其LD50/ED50是277 vs 4.8,是较好的麻醉性镇痛药.因此,将咪哒唑仑+芬太尼用于局部麻醉镇静,应当是比传统氟利多+度冷丁更为理想的镇靜方法. 选择这两种药物的不同剂量组合,通过大样本临床实验,观察每一剂量组的疗效和副作用发生情况,并同传统的氟哌利多+度冷丁作比较,为临床使用这种镇静方法提供依据和参考.研究目的:观察不同剂量咪哒唑仑+芬太尼用于局部麻醉镇静的疗效及副作用的发生情况,指导这种方法的临床应用;咪哒唑仑+芬太尼用于局部麻醉镇静是否优于传统的度氟合剂镇静.实验设计:1.病人选择: 500例局部的病人, 纳入标准: ASA III级,年龄1860

9、岁, 无明显心肺疾病.在局部麻醉下进行手术的病人,包括联合麻醉，腰麻，硬膜外阻滞和神经阻滞. 2.实验设计方案: 本实验拟采用多中心、前瞻性、随机、双盲对照的方法, 500例病人随机分成5组,每组100例.1组: 咪唑安定0.04mg/kg +芬太尼0.75 g/kg;2组: 咪唑安定0.04mg/kg +芬太尼1.0 g/kg;3组: 咪唑安定0.06mg/kg +芬太尼0.75 g/kg;4组: 咪唑安定0.06mg/kg +芬太尼1.0 g/kg;5组: 氟哌利多0.05mg/kg +度冷丁1.0 mg/kg; 随机方法: 用SPSS1.0统计软件随机将病人抽入15组,每组100例； 双

10、盲: 药物的配制由专人负责,所有药物的外形和容量完全一样，病人和实施实验的医生均不知道实验对象为哪一组,采用二次揭盲法,第一次开启实验结果数据用于统计分析,待统计分析结果出来后才公布每组所用药物和剂量.多中心：500例病人按随机表的编 号分入15研究中心，每 个研究中心100例。麻醉方法: 不用术前用药,入手术室后作局部麻醉,包括联合麻醉和硬膜外穿刺给药,神经阻滞麻醉,测定麻醉效果,麻醉效果不能满足手术要求者不进入实验.镇静镇痛药物的给予: 首先缓慢静脉推注镇静药(咪哒唑仑或氟哌利多),然后推注麻醉性镇痛药(芬太尼或度冷丁)，所有药物都按0.2ml/kg给予.观察指标: 1.一般指标: 性别、

11、年龄、体重、身高、ASA分级、诊断、手术名称. 2.血压、心率、呼吸频率、SpO2. 3.镇静程度: 采用警觉/镇静观察评分法(OAA/S)来确定病人的镇静程度.OAA/S评分法：对呼唤名字应答自如(清醒) 5分；对呼唤名字反应迟扽 4分；仅对大声呼唤名字有应答 3分；大声呼唤名字无应答,需摇动头部有反应 2分；摇动头部无反应，需疼痛刺激才有应答反应 1分。5.术中不良反应的观察: 躁动、呛咳、震颤、恶心、 呕吐、肌张力增高; 上呼吸道梗阻: 按13分计分法评定：轻微鼾声但吸气正常 1分；很强的鼾声或有吸气凹陷，但吸气尚在正常范围 2分；上呼吸道梗阻必须依赖口咽通气道或托下颌才能保证通气 3分

12、。 呼吸抑制:在吸氧(3L/min),无呼 吸道梗阻的情况下, 病人出现 SpO230%)的 例数.数据采集点:1.给镇静药前基础值;2.给镇静药后3、6、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60分钟。 4. 术中如发生其它严重不良 反应,应随时记录发生的时 间,严重程度及相关处理.统计分析: 1.血流动力学、SpO2、采用单因素方差分析镇静分数、 CMH检验;2.副作用的发生率采用卡方检验，P0.05为有显著性差异。 实验结果：病人的一般资料：二、术中遗忘的观察：给药前给药后30分钟给药后120分钟未遗忘遗忘未遗忘遗忘未遗忘遗忘1组875(5.4%)6428(30.4

13、%)8010(11.1%)2组876(6.5%)4745(48.9%)7120(22.0%)3组868(8.5%)3855(59.1%)6529(30.1%)4组796(7.1%)3549(58.3%)6221(25.3%)5组825(5.7%)6820(22.7%)7313(15.1%)统计量0.88639.61013.061自由度df444P值0.9270.0010.009 分割两两比较1组与3、4组，5组与2、3、4组比较有差异1组与3组比较有差异术中遗忘 五组病人血压(sBP、dBP、MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)总体比较：三、术中生命体征的观察：时间

14、点随时间变化趋势5组间总的比较两两比较统计量FP值统计量FP值统计量FP值sBP38.730.00012.9750.00015组和其余各组均有差异dBP19.6650.00012.8620.00015组与其余各组均有差异MAP24.8160.00013.3750.00015组与其余各组均有差异HR11.8750.00011.1220.2581.4730.2095组间无差异RR12.0610.00011.1080.2791.5870.1775组间无差异SpO29.1150.00011.2430.1160.4360.7835组间无差异四、术中不良反应的观察： 术中不良反应统计量 血压下降呼吸抑制上

15、呼吸道梗阻躁动SpO295%肌张力增高恶心、呕吐1组1%6%8%0% 19%0%5%2组4%9%10%1%19%0%12%3组4%2%14%1%20%0%5%4组3%13%15%1%22%0%5%5组4%4%6%1%18%0%0%2.19511.8036.113 0.5814.329自由度4444P值0.7000.0190.1911.0000.9650.006两两比较4组与3组比较有差异2组与5组比较有差异上呼吸道梗阻1分2分3分1组8002组9103组11214组9335组600统计量8.352P值0.0795五、麻醉医师的主观评价： 镇静程度非常好好充分差1组15(15.6%)31(32.

16、3%)37(38.5%)13(13.5%)2组25(25.8%)40(41.2%)25(25.8%)7(7.2%)3组42(44.2%)36(37.9%)15(15.8%)2(2.1%)4组46(47.4%)30(30.9%)19(19.6%)2(2.1%)5组31(32.6%)40(42.1%)23(24.2%)1(1.1%) 29.0833 df=4 P0.0001，5组间的差别有统计学意义。讨论：在局部麻醉时，辅以镇静消除病人的紧张、焦虑和恐怖情绪，强化局麻的镇痛效果是完善局部麻醉的重要方法。镇静作用的比较在本研究中，使用咪芬镇静给药后3分钟即可见明显的镇静作用产生； 第1组由于药物的剂

17、量最小，其镇静评分也明显高于第2、3、4组（P0.001)，其镇静作用最弱；第2、3、4组的镇静评分虽无统计学差异，但还是可见随药物剂量的增加，病人的镇静评分有逐渐降低的趋势，第4组的药物剂量最大，其产生的最低平均镇静分数也最低(3.22）。镇静作用的比较同度氟组相比较，第2、3、4组在第3、6分钟的镇静作用强于度氟组(P0.001)，其余时点均无显著性差异，说明咪哒唑仑芬太尼的镇静起效快，质量较好，大多数病人处于浅睡眠状态，呼之能应，即使一部分病人并未入睡，其也能保持一安静状态，对周围事物反应淡漠，无紧张、焦虑的表现。使病人在整个手术过程中能保持一安静、舒适的状态。顺行性遗忘作用咪哒唑仑的顺

18、行性遗忘作用在我们的研究中也得到充分的体现，在咪芬四个组中，第1、2、3、4组给药后30分钟测的遗忘发生率分别是30、48、59、58，第3、4组强于第1组(P0.001)，第2、3、4组明显强于度氟组（P0.001).给药后120分钟测得的遗忘作用明显降低，但第2、3、4组仍有2030的病人产生遗忘。给药后病人生命体征的变化：本研究5组病人给镇静、镇痛药后病人血压、心率、呼吸频率和SpO2总体处于平稳状态；给药后第3、6、10分钟咪芬4个组虽然血压有所下降，但下降幅度并不大（10左右),4个组的血压都在正常范围内；术中不良反应：本研究5个组中，严重血压下降的发生率较低，说明所用咪哒唑仑和芬太

19、尼量不导致明显循环抑制；呼吸抑制在各组均有发生，这和不同个体对芬太尼和咪哒唑仑的敏感性不同有关；呼吸抑制发生率第4组最高(13%),说明随用药量的增大，发生呼吸抑制的可能性增大；使用咪芬作为局麻镇静药时，即便是使用较小剂量，也必须准备好麻醉机等呼吸辅助设备，严禁在无任何呼吸辅助装置时使用这种镇静方法。术中不良反应给药后SpO295的发生率各组相似，均为20左右，各组间无统计学差异。这种给药后SpO2的下降多为一过性，大多数病人未经特殊处理很快恢复。我们认为其发生和镇静、镇痛药同时给予有关，如两种药在给药时间隔一定时间，可能会减少这种情况的发生。术中不良反应上呼吸道梗阻在5个组中均有发生，发生率

20、615，各组间无显著性差异；大多数为不需任何处理的轻度呼吸道梗阻，需托下颌或安放口咽通气道的严重呼吸道梗阻3组有1例，4组有3例。术中不良反应术中躁动的发生率较低，2、3、4组均为1，分析原因和咪哒唑仑合用了芬太尼有关，如单用咪哒唑仑，可能导致较多的术中躁动，这在临床镇静时应予注意。术中不良反应在咪芬各组均未出现肌肉张力增高或肌强直，估计和使用的芬太尼量较小和合用了咪哒唑仑有关。给药后恶心、呕吐的发生率在第2组最高(12%),其它三组均为5，度氟组为零，这和氟哌利多较强的镇吐作用有关。建议：咪哒唑仑（力月西）芬太尼是用于局麻镇静较好的药物组合；在临床麻醉镇静中，我们推荐第2或第3组的剂量组合（M 0.04mg/kg+F 1.0g/kg或(M 0.06mg/kg+F 0.75g/kg); 在临床镇静中，仍须注意并发症的防治。咪哒唑仑1-2mg芬太尼0.05