冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防课件

1、冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防袁祖贻西安交通大学第一附属医院冠心病的一级预防和二级预防一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，采取防治性措施以预防冠心病的发生。目的在于降低冠心病的患病率。二级预防：通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长存活时间，减少并发症，降低死亡率。规范的预防行为是患者充分获益的基本前提ACC/AHA 二级预防相关指南的演变200120062011201220132014冠脉二级预防的共识文告冠心病及其他血管病二级预防冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南血糖控制血脂控制JNC81995第一个二级预防指南Circulatio

2、n.2011Nov 29;124(22):2458-732011冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南二级预防传统项目新增项目吸烟血压控制血脂管理体力活动体重控制2型糖尿病管理抗血小板/抗凝药物RAAS系统阻断剂受体阻滞剂流感疫苗抑郁心脏康复Circulation.2011Nov 29;124(22):2458-73吸 烟目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境 1、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。 2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟。 3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿。 4、应给予患者咨询辅导并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划。 5、安排定期随访。 6、所

3、有患者在每次门诊时都应被建议避免暴露于工作场所、家庭和公共环境的吸烟环境。建 议血 压 控 制目标：140/90mmHgJNC8指南更新！1、建议患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适量饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入。2、血压140/90mmHg的患者应在耐受的情况下接受降压药物治疗，以受体阻滞剂和（或）ACEI作为起始药物，为达到血压控制目标可在需要时加用其他药物。建 议附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-1内 容推荐等级在60岁的一般人群中，在SB

4、P150mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150 mmHg和DBP90mmHg的目标值强烈推荐-A级在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值3059岁，强烈推荐-A级1829岁，专家意见-E级在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值专家意见-E级JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-2内 容推荐等级在18岁的慢性肾脏病患者（CKD）中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗

5、，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值专家意见E级在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值专家意见-E级对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）中等推荐B级JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-3内 容推荐等级对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂一般黑人：中等推

6、荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C级在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病中等推荐B级降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物专家意见E级JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.血 脂 管 理目标：使用他汀药物治疗，达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100mg/dl；极高危患者*LDL-C70mg/dl；若甘油三酯200mg/dl，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）应130mg/d

7、l；极高危患者500mg/dl的患者应在他汀类药物治疗基础上联合贝特类药物以预防急性胰腺炎。建 议附：治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）风险指南争议！J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.附：治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）风险指南建 议1.取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的达标值和理想值。2. 明确了4类他汀类获益人群，其中临床存在ASCVD患者

8、（年龄75岁且无禁忌证）、原发性LDL-C升高190 mg/dL患者推荐高强度他汀，其余两类人群依病情推荐中等至高强度他汀治疗。J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.体 力 活 动目标：每周7天（最少5天），每次至少30分钟1、对于所有患者，医生应鼓励其进行3060分钟的中等强度有氧锻炼，如每周至少5天、最好7天的快走，辅以日常生活活动（如工作休息期间的散步、园艺、家务），以改善心肺适应性并使患者避免成为最不健康、不活跃的高危人群（底层的20人群）。2、对于所有患者，进行体力活动史和（或）运动试验风险评估以指导诊断和用药。3、医生

9、应建议患者进行运动相关症状的报告及评估。建 议体 重 控 制目标： 体质指数(BMI)：18.524.9 kg/ m2； 腰围：女性35英寸（89cm）， 男性40英寸（102cm）1、应当在每次随访时测量体质指数和（或）腰围， 医生应该一直鼓励患者通过均衡恰当的体力活动、规律锻炼、能量摄入和正规的行为计划来控制或减轻体重，从而保持或达到18.524.9kg/m2的体质指数。2、如果女性腰围（髂嵴水平测量）35英寸（89cm）、男性40英寸（102cm），治疗性生活方式干预应当予以强化并着重于体重管理。3、减重治疗的初始目标是将体重减轻基线的510。如果成功并且指征允许的话可以进行进一步减重尝

10、试。建 议2 型 糖 尿 病 管 理目标：根据患者发生低血糖的风险确定个体化的干预强度，把二甲双胍作为无禁忌证患者的一线药物1、糖尿病护理应当与患者的初级保健医生和（或）内分泌医生协调。2、所有糖尿病患者都推荐生活方式的改善，包括日常体力活动、体重管理、血压控制和血脂管理。建 议附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南建 议1.必须根据患者特点制定个体化的血糖目标和降血糖治疗方案；2.所有2型糖尿病治疗方案的主体仍然是饮食、运动和患者教育;3.在无禁忌证的情况下，二甲双胍是首

11、选的一线降糖治疗药物;4.患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、需求和利益为重点;5.为了控制血糖，很多患者最终需要接受胰岛素单一治疗或联合其他降糖药治疗;6.降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险。Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.药 物抗血小板/抗凝药：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受体拮抗剂/华法令等 1、如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者均应推荐使用阿司匹林75162mg/d。不能耐受或对阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷75 mg/d作为替代选择2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受体拮

12、抗剂的适应证。3、对于行冠脉旁路移植术的患者，应在术后6小时内开始阿司匹林治疗以减少隐静脉移植物闭合几率。4、有颅外颈动脉或脊椎动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，应开始并坚持使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林加缓释双嘧达莫治疗。5、对于有症状的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病患者，应开始并坚持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治疗。6、推荐动脉粥样硬化患者抗血小板治疗优先于华法林或其他维生素K拮抗剂抗凝治疗。如果有强制性抗凝治疗适应证，如房颤、心脏瓣膜置换术后、左心室血栓或伴发静脉血栓栓塞性疾病，应在小剂量阿司匹林基础上加用华法林。华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷与升高的出血风险有关，

13、应密切监测。建 议药 物RAAS系统拮抗剂： ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂1、对于所有左室射血分数40且伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，如无禁忌证，应当开始并无限期的坚持使用ACEI药物治疗。2、心力衰竭患者或左室射血分数40的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB。 3、对于已经接受治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂患者，左室射血分数40，并伴发糖尿病或心力衰竭，发生心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症者推荐使用醛固酮拮抗剂。建 议药 物受体阻滞剂：卡维地洛/美托洛尔/比索洛尔1、所有左室收缩功能不全（左室射血分数40）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如无禁忌证，均应使用受体阻滞剂（限于卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，均已被证实可降低死亡率）。2、发生过心肌梗死或ACS但左室功能正常的患者，应开始并坚持使用受体阻滞剂治疗至少3年。建 议流 感 疫 苗建议心血管疾病患者每年接种流感疫苗抑 郁近期行冠状动脉旁路移植术或发生心肌梗死的患者，应筛查是否存在抑郁1. 所有符合条件的ACS患者或刚行CABG或PCI的患者应在门诊或出院前接受综合的心脏康复项目；2、在过去一年确诊为ACS、接受CABG 或PCI、慢性心绞痛和（或）外周动脉疾病患者应接受综合的门诊心脏康复项目。3、对于稳定的心力衰竭患者，选择以锻炼为基础的综合心脏