儿科学课件：腹泻病

1、患儿男性，1周岁，因腹泻、发热天入院。日解大便1015次，水样，量较多，无粘液、脓血，有口渴喜饮，尿量明显减少(小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6 oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺()， 腹平软，肠鸣音7次/分， NS()。血电解质：Na132mmol/L, K3.1mmol/L， Cl- 106mmol/L,Ca2 2.5mmol/L， Mg2 0.85mmol/L，P3- 1.52mmol/L。血气分析：pH 7.286，PaO2 98mmHg， PaCO2 26

2、mmHg，HCO3- 12mmol/L BE -18。病例摘要Case report诊断?治疗？病史摘要：口渴喜饮，尿量明显减少(小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6 oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺()，腹平软，肠鸣音7次/分，NS()。诊断：腹泻病伴中度脱水入院后辅助检查：诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水 低钾血症血电解质：Na132mmol/L，K3.1mmol/L, Cl- 106mmol/L,Ca2 2.5mmol/L，Mg2 0.85mmol/L，P3- 1.5

3、2mmol/L。 代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3 82 实测PaCO2在上述范围内代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼碱 入院后辅助检查： pH7.286 HCO312 PaCO2 26 BE-18 PaCO2 =1.5 1282=2428AG:132-106-12=14最后诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水 低钾血症 中度代谢性酸中毒 脱水程度 累积损失量量（ml/kg) 成分 继续损失量量（ml/kg) 成分 生理需要量量（ml/kg) 成分轻度30- 50按脱水的性质，等渗补1/2张，低渗补2/3张，高渗补1/3张。重度脱水先予等张20ml/kg扩容。多丢 多补少丢少补 一般每天

4、 10-401/2-1/3张按不同体重计算 4:1液（1/5张）中度50-100重度100-120完成时间 8-12h 12-16h腹泻病伴中度等渗性脱水（Wt 10kg） 累积损失量 量（ml/kg) 成分 继续损失量量（ml/kg) 成分 生理需要量量（ml/kg) 成分 50-1001/2张（3:2:1液）一般每天 10-401/2-1/3张(3:2:1或6:2:1液）4ml/kg.h 4:1液（1/5张） 3:2:1 液 75 10=750ml 6:2:1 液 4:1液25 10=250ml 4 10 12 500ml 8-12h 12-16h 3:2:1 液 750ml+ 10% 氯

5、化钾 15ml 静脉滴注(8-12h) 先6:2:1 液 250ml + 10% 氯化钾5ml 后4:1 液 500ml + 10% 氯化钾 10ml 以上液体于12-16h内静脉匀速滴注 第一天补液计划 腹 泻 病( Diarrhea )是发展中国家婴幼儿营养不良、生长发育 障碍、死亡的主要原因之一WHO调查，5岁死亡1500万/年，其中25%即375万是腹泻我国资料：农村5岁平均2.01次/人/年第三世界：5岁平均3.3次/人/年小儿腹泻病定义腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的疾病。 多见于个月岁婴幼儿，尤其是人工喂养及营养不良小儿，是造成儿童营养不良、

6、生长发育障碍甚至死亡的重要因素。小儿腹泻病消化系统特点：消化系统未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低水的交换量大，容易发生体液紊乱神经,内分泌系统等发育不成熟,易发生消化功能紊乱 生长发育快，所需营养物质相对较多， 胃肠道负担重机体防御功能差: 胃酸偏低，胃排空快，杀菌能力弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低； 肠道菌群失调人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染 小儿腹泻病-易感因素易感因素 感染性病因分类 非感染性细菌病毒真菌寄生虫肠道外感染抗生素相关性腹泻食饵性腹泻过敏性腹泻双糖酶缺乏气候因素小儿腹泻病-病因病毒细菌真菌寄生虫肠道外感染抗生素相关性腹泻感染因素小儿腹泻

7、病-病因、病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒、杯状病毒等。小儿腹泻病-病因感染因素2.细菌 ：大肠杆菌：肠致病性 （EPEC）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性 （EIEC ）、肠粘附性 （EAEC）、肠出血性 （EHEC）。 其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、 难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌、变形 杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等。小儿腹泻病-病因感染因素3、真菌：白色念珠菌最常见。4、寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原 虫、隐孢子虫。5、肠道外感染（症状性腹泻）:中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染、急性传染病可伴

8、腹泻。 发热和病原体毒素作用可使消化功能紊乱,或病原体直接侵犯肠道。6、抗生素相关性腹泻：肠道菌群紊乱， 有害菌过度增长.小儿腹泻病-病因及发病机制感染因素非感染因素小儿腹泻病-病因食饵性腹泻过敏性腹泻双糖酶缺乏气候因素 1、食饵性腹泻：喂养不当导致腹泻。 2、过敏性腹泻：如牛奶、鸡蛋、大豆等食物过敏。 3、肠酶的缺陷：如原发性、继发性小肠双糖酶缺乏，双糖不能被消化吸收，导致腹泻。 4、气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液减少，口渴又吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。小儿腹泻病-病因非感染因素小儿腹泻病-发病机制二.发病机制 渗透性腹泻:肠腔内存在大量不能被吸收

9、 的具渗透活性的物质. 分泌性腹泻:肠腔内电解质分泌过多. 渗出性腹泻:肠道炎症致液体渗出. 肠道功能异常性腹泻: 肠道的运动功能异常.临床上，许多腹泻并非某种单一机制引起，而是多种机制参与。病毒性肠炎发病机制渗透性腹泻病毒 小肠绒毛柱状上皮细胞并复制 粘膜受累、绒毛破坏 双糖酶量、活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖消化不全 钠、葡萄糖 糖、脂肪吸收减少分解成短链有机酸 偶联转运吸收障碍 肠道渗透压增加 水样腹泻电镜下正常肠粘膜微绒毛 轮状病毒肠炎的微绒毛肠毒素性肠炎发病机理分泌性腹泻 肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌） 细菌粘附在肠上皮细胞刷状缘繁殖 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活腺苷酸

10、环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制钠离子、氯离子、水的吸收、促进氯离子分泌 大量水样泻 侵袭性肠炎发病机理渗出性腹泻 细菌直接侵入 小肠、结肠肠壁 充血、水肿、渗出 炎细胞浸润、溃疡形成 黏液脓血便肠炎沙门菌饮食不当引起腹泻的发病机理 食物质、量不当 消化吸收障碍 食物积滞于上消化道，胃酸降低 肠道细菌上移、繁殖 内源性感染 食物发酵、腐败 有机酸 胺类 肝解毒功能不全 肠腔渗透压增加、肠蠕动增加 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 小儿腹泻病-分类按病程分按病情分急性:2月轻型重型二、临床表现 轻型 重型病 因 非感染因素 肠道内感染 肠道外感染起 病

11、可急可缓 常急,轻型转变胃肠道症状 较轻 较重（水样）中 毒 症 状 无 明显体 液 紊 乱 无 明显小儿腹泻病-分类胃肠道症状：较重，腹泻10次/d，呕吐明 显，食欲下降水、电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水； 代谢性酸中毒； 低钾、低钙、低镁血症。全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡，嗜睡， 严重者休克，昏迷。小儿腹泻病-临床表现重型腹泻临床表现脱水吐泻丧失体液摄入量减少感染、发热机体消耗水分增多小儿腹泻病-临床表现代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性物质进食少和肠吸收不良，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，乳酸堆积肾血流量不足，肾功能减低，尿量减少，酸性代谢产物潴

12、留小儿腹泻病-临床表现低钾血症(kaliopenia)： 血清钾3.5mmol/L吐泻失钾进食少，钾入量不足肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时，仍有一定量的钾继续排出小儿腹泻病-临床表现血液浓缩酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移尿少，钾排出量减少在脱水未纠正前，钾总量虽然减少，但血钾多数在正常范围。小儿腹泻病-临床表现在补液过程中，随脱水、酸中毒被纠正，血钾迅速下降。血钾被稀释酸中毒纠正后钾回到细胞内输入的葡萄糖合成糖原需要钾尿量增多，排钾增多大便继续失钾小儿腹泻病-临床表现低钙血症(hypocalcemia)： 血清钙1.751.87mmol/L。临床表现：喉痉挛、手足搐搦、全身惊厥体格检查可见：面神经征、腓反射、陶瑟征阳性小儿腹泻病-临床表现低镁血症：血清镁6月），疗程10-14天，6月每日10mg，可缩短病程。小儿腹泻病-治疗（五）抗分泌治疗脑啡肽酶抑制剂：抑制肠道水、电解质分泌，用于分泌性腹泻。（六）：避免使用止泻剂。小儿腹泻病-治疗迁延性或慢性腹泻的治疗小儿腹泻病-治疗针对病因治疗忌长期滥用抗生素注意调整饮食：对某种食物过敏或不耐受，避免摄入该类食物。肠内双糖酶缺乏时 暂停糖类和乳类，改用豆制代乳品；牛奶蛋白过敏，改氨基酸配方粉或深度水解配方粉营养支持疗法：血浆、丙