申办养老机构基本情况一览表

1、精品文档 欢在下载精品文档 欢迎下载 。申办养老机构基本情况一览表养老机构名称机构性质WA性/非WA性地址（具体到楼号）投资方建设类型新建/利用现有设施改造床位数（张）土地情况土地证方土地使用权人土地使用权类型用地性质占地面积（平米）房产情况房产证号产权人建筑面积（平米）房屋来源（自有/租用）是否办理装饰装修工 程竣工验收备案表规划情况建设工程规划许可证号规划用途消防情况是否消防验收合格是/否消防验收合格文书编号环保情况是否取得环保批复是/否其他需要说明的情 况1：养老机构设立申请书昌平区民政局：根据民政部养老机构设立许可办法和北京市民政局关于养老机构设立许可若干问题的通知规定，X X X养老

2、院（机构名称）已建设完毕，拟办营利性/ 非营利性（二者选其一）养老机构，现具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。申请人盖章（签字）:XXX备注：申请人须与投资方一致，若投资方为个人，则个人签字；若为法人，则加 盖单位公章。2：北京市养老机构申请人（法人）登记表拟办机构名称：XXXX填写时间：XX XX年X月X日法人代表 姓名X X电话X X X X X年龄X X籍贯XXX身份证件类型证件号码XXX XXX居住地址X X X X X X单位名称X X X有限责任公司单位地址X X X X X X注册资金X X X万人民币开户银行及帐号

3、X X X银行，帐号：X X X X经营范围房地产、金融、XXXX单位盖章附件3:精品文档 欢在下载精品文档 欢在下载北京市养老机构申请人（自然人）履历 表拟办机构名称：XXX 填写时间：XXXX年X月X日姓名XXX性别XXX贝占 相 片学历XXX联系电话XXX年龄XXX籍贯XXX身份证件类型号码XXX家庭住址北京市X X区X X街道X X号工作单位北京市XXX公司主要学习及工作经历X X X年X月X X X年X月北京XXX学院XXX专业 学习X X X X年X月X X X X年X月 北京X公司历任X X、XX、XXXXXX年X月至今北京市XXXX公司 担任XX申请人签字：XXXX附件4:北京

4、市养老机构拟任法定代表人（主要负责人）履历表拟办机构名称：XXX填写时间：XXXX年X月X日姓名XXX拟任法人或主要负责人XXX贝占 相 片学历XXX性别XXX年龄XXX联系电话XXX身份证件类型号码XXX家庭住址北京市X X区X X街道X X号工作单位北京市XXX公司主要学习及工作经历X X X年X月X X X年X月北京XXX学院XXX专业 学习X X X X年X月X X X X年X月 北京X公司历任办事员、秘书、副经理XX XX年X月至今北京市XXXX公司 担任总经理附件5精品文档 欢在下载精品文档 欢在下载精品文档 欢迎下载 。昌平区养老服务机构设立申请审批表机构名称：申请人盖章（签字）

5、：申请日期：年 月 日昌平区民政局制机构名称申请人机构设置地址法定代表人电话机构负责人电话建筑面积（平方米）占地面积（平方米）建筑形式（楼房或平房）设置床位（张）房产权单位房地产租赁期限投资总额（万元）资产性质注册资金（万元）合作、合资方单位名称合作、合资方投资额（万元）合作、合资方国籍或法定代表人居住地主生活照料、康复护理要服精神慰藉、文化娱乐务项目所 在镇街 意见年 月日主 管 科 室 意 见年 月日民 政 部 门 意 见年 月日精品文档1欺速下载精品文档1欺速下载精品文档 欠0迎下载附件6:北京市养老机构规章制度及执行部门登记表拟办机构名称：XXX填写时间：XXXX年X月X规章制度执行部

6、门编号制度名称主要内容1财务制度按照政府及行业的后关规定,制本院 财务管理的各项具体要求。财务部2护理制度按照政府及行业的后关规定,制本院 各项具体护理服务与管理要求护理部3行政制度按照政府及行业的有关要求，制定本院 行政管理的各项具体要求。行政部4后勤制度按照政府及行业的有关要求，制定本院 后勤保障的各项具体要求。后勤部5医疗服务制度按照政府及行业的有关要求，制定本院 医疗服务的各项具体要求。医务室6 , , ,8 , , ,9 , , ,10 11 , , ,申请人盖章（签字）:XXX附件7:北京市养老机构主要工作人员登记表拟办机构名称：XXXX 填写时间：*年*月*日姓名性别出生年月证件

7、及号码拟任职务XXX男1965.5身份证XXX财务部部长XXX女1972.6.护理部部长XXX男1966.6.行政部部长XXX男1977.6医务室主任XXX男1956.7.后勤部部长XXX女1969.8.外联部部长XXX男1965.5.法定代表人兼院长X XX XX XX XX XX XX XX XX XX X人数总计X X精品文档 欠0迎下载精品文档 #欠0迎下载精品文档 欢迎下载 。申请人盖章（签字）：X XX附件8：昌平区养老服务机构设立许可验收审批机构名称：申请人盖章（签字）：申请日期：年月日昌平区民政局制机构名称申请人机构设置地址邮政编码电话法定代表人电话机构负责人电话建筑面积（平方米）占地面积（平方米）老人居室建筑形式有卫生间楼房（间）平房（间）无卫生间楼房（间）平房（间）设置床位（张）精品文档15欠迎下载精品文档15欠迎下载精品文档 迎下载投资总额（万元）资产性质注册资金合计固定资金流动资金（万元）（万元）（万元）工作人员数量合计管理人员医生护士护理员其他人员老人居室使用面积文化娱乐设施项目使用面积体育健身设施项目使用面积医疗康复设施项目使用面积合作医院精品文档 攵迎下载精品文档 攵迎下载所