社会保险术语 第4部分：医疗保险

1、 PAGE 17社会保险术语 第 4 部分：医疗保险范围本标准界定了社会医疗保险、基本医疗保险制度、基本医疗保险基金、起付标准、统筹基金最高支付限额、定点医疗机构、医疗保险预算管理、支付制度、付费方式、结算办法、医疗保险经办机构等术语和定义。本标准适用于社会医疗保险领域。医疗保险制度2.1社会医疗保险social medical insurance国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府多方筹资形成基金，为参保人享受的基本医疗服务提供资金支持的社会保险制度。基本医疗保险制度2.2.1职工基本医疗保险basic medical insurance system for urban employ

2、ees国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。2.2.2城镇居民基本医疗保险basic medical insurance system for urban residents国家立法实施的，面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇未成年人、大学生和其他非从业城镇居民，由个人缴费和政府补助相结合方式进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。2.2.3新型农村合作医疗new rural cooperative medical care system新

3、农合国家立法实施的，面向农村居民，由个人、集体和政府多方筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。2.2.4城乡居民基本医疗保险basic medical insurance for urban and rural residents将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度二者整合而成的一种基本医疗保险制度。2.2.5基本医疗保险基金basic social medical insurance funds按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人按照确定的缴费比例，缴纳规定数量的医疗保险费加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的，为参保人提供基本医疗保障的一种货币资金。2.2

4、.6基本医疗保险统筹基金social pooling funds of basic medical insurance某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。2.2.7基本医疗保险个人账户personal account of basic medical insurance社会医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户。主要用于计入单位按规定划入的医疗保险费和个人缴纳的全部医疗保险费，以支付参保人门诊医疗费用、起付标准以下的费用、超过起付标准后按规

5、定应由个人负担的医疗费用。2.2.8门诊统筹risk pooling of outpatient services基本医疗保险统筹基金覆盖参保人门诊医疗费用的一种制度安排。2.2.9基本医疗保险关系转移接续transferring and continuing for basic medical insurance relationship为保障基本医疗保险参保人在不同制度、不同统筹地区间流动时能够连续参保、基本医疗保险关系能够顺畅衔接而设计的制度和流程。补充医疗保险2.3.1大额医疗费用补助medical subsidy for large medical expenses政府组织和建立的面

6、向基本医疗保险参保人，以用人单位或参保人个人缴费进行筹资，旨在对参保人年度医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分进行补助的一种补充医疗保险制度。2.3.2企业补充医疗保险enterprise supplementary medical insurance国家给予政策支持，企业通过缴纳补充医疗保险费而建立的，旨在对本企业职工享受完职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予补助的补充性医疗保障制度。2.3.3公务员医疗补助medical subsidy for civil servants国家财政出资，为参加职工基本医疗保险的国家公务员、参照公务员管理的人员以及审判机关、检查机关的工作人员

7、及其退休人员等建立的，旨在对上述人员享受完职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予补助的补充性医疗保障制度。医疗保险对参保人的管理参保人费用支付管理3.1.1起付标准deductibles起付线基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用由参保人个人支付。3.1.2统筹基金最高支付限额ceiling line封顶线基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。3.1.3共付比例copayment ratio参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由参保人和基本

8、医疗保险统筹基金共同分担的比例。3.1.4个人自付individual payment after reimbursement政策范围内的医疗费用中由参保人个人承担的医疗费用。3.1.5个人自费individual payment excluding reimbursement医疗保险政策规定不予支付而由参保人个人完全承担的医疗费用。3.1.6二次补偿secondary reimbursement对于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人所发生的医疗费用，按照医保政策结算或报销后，各地根据基金结余情况和参保人费用负担的实际情况，对参保人再次进行的补偿。参保人保障范围管理3.2.1基本医

9、疗保险药品目录basic medical insurance drug catalog保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，纳入医疗保险给付范围内的药品名称的集合。3.2.2基本医疗保险诊疗项目目录diagnosis and treatment catalog of basic medical insurance保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，纳入医疗保险给付范围内的诊疗项目和医用耗材名称的集合。3.2.3基本医疗保险医疗服务设施标准the payment standard of medical services and facilities for basic medical insura

10、nce由医疗保险管理部门制定的，由定点医疗机构提供的，基本医疗保险参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施以及生活服务设施的费用支付标准。3.2.4甲类目录药category-A medicines in the list甲类药费用全额纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按基本医疗保险规定给予支付的药品。3.2.5乙类目录药category-B medicines in the list乙类药费用先由参保人自付一定比例，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按规定予以支付的药品。参保人就医行为管理3.3.1异地就医site-off medical treatment基本医疗保险参保人因

11、异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为。3.3.2基本医疗保险等待期waiting time in basic medical insurance从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之日，到基本医疗保险统筹基金履行支付责任之日的时间间隔。医疗保险对医药服务的管理4.1定点资格designated qualification经医疗保险行政管理部门审核确定而获得的，为医疗保险参保人提供医疗服务或药品服务的合法资格。4.2定点医疗机构designated medical institutions由医疗保险行政管理部门审核确定，为基本医疗保险参保人提供医疗服务，同时获

12、取医疗费用补偿的医疗机构。4.3定点零售药店designated retail pharmacies由医疗保险行政管理部门审核确定，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。4.4定 点医 疗 机 构医 疗 服 务协 议medical services agreement for designated medicalinstitutions医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范定点医疗机构的医疗行为、服务质量、费用控制以及信息管理的协议。4.5定点零售药店服务协议services agreement for designated retail pharmacies医疗保

13、险经办机构与定点零售药店签订的，用于规范定点零售药店配药服务、药品收费以及信息管理的协议。4.6定点医疗机构分级管理hierarchical management of the designated medical institutions医疗保险行政管理部门针对定点医疗机构，按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，依据考核情况，将定点医疗机构分为若干等级，并实施相应的管理措施。4.7医疗费用审核medical expenses audit医疗保险经办机构根据结算办法对参保人发生的医疗费用进行审查、核实，对基本医疗保险基金给予支付的费用进行确认。4.8定点医疗机构考核assessment of

14、 the designated medical institutions医疗保险行政管理部门根据一定的标准，对定点医疗机构在协议有效期内履行医疗服务协议的情况进行评价。4.9定点零售药店考核assessment of the designated retail pharmacies医疗保险行政管理部门根据一定的标准，对定点零售药店在协议有效期内履行服务协议的情况进行评价。4.10处方外配buying drugs outside with a prescription参保人持定点医疗机构处方到定点零售药店购药的行为。4.11冒名住院hospitalization assuming another

15、s name非参保人假借参保人名义，或参保人假借其他参保人名义到定点医疗机构住院的行为。4.12挂床住院counterfeit hospitalization参保人办理了住院手续但实际并未入住病房接受治疗并试图由医疗保险基金为其支付费用的行为。4.13分解收费decomposition of charges对国家规定的收取一次费用的诊疗项目分解为两项及以上并多次收费以增加医疗收费的行为。4.14分解住院decomposition of hospitalization医疗机构将住院病人的住院期限人为割裂成多个阶段，使住院病人多次入住医疗机构的行为。医疗保险支付管理5.1支付制度payment s

16、ystem医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。医疗保险预算与管理5.2.1医疗保险预算budget根据国家社会保险和预算管理法律法规建立、反映医疗保险基金收支的年度计划。5.2.2医疗保险预算管理budget management医疗保险经办机构根据当期医疗保险基金预期收入、历年基金支出及结余情况确定预算年度总额以及各项分类预算的医疗保险基金支出管理形式。5.2.3总额预算控制global budget由医疗保险经办机构与医疗机构协商，以确定一个年度内各定点医疗机构发生医疗费用的总量以及医疗保险基金支付总量的预算管理办法。医疗保险付费管理5.3.1付费方式payme

17、nt methods医疗保险经办机构与医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费及标准的方法和措施。5.3.2按项目付费fee-for-service，FFS参保人接受医疗服务之后，由医疗保险经办机构及参保人员按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向医疗机构支付医疗费用。5.3.3按人头付费capitation医疗保险经办机构按合同规定的时间（一月、一季度或一年），根据医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向医疗机构支付费用，医疗机构按合同规定提供医疗服务。5.3.4按床日付费average cost of beds based payment医疗

18、保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向医疗机构支付医疗费用。5.3.5单病种付费case-based payment医疗保险经办机构按照每种疾病的诊断确定定额支付标准，向医疗机构支付医疗费用。5.3.6按病种分组付费diagnosis related groups疾病诊断相关分类付费医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组， 每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向医疗机构支付医疗费用。结算管理5.4.1结算办法sett

19、lement provision医疗保险经办机构根据与医疗机构的协议，在医疗服务发生后，按照预算办法、付费方式及其标准、医疗服务量及监督检查结果，将资金拨付给医疗机构的方法。5.4.2零星报销fragmentary compensation因急诊、抢救、因公出差、异地安置等原因，或经医疗保险经办机构认定的其他特殊原因，导致参保人员未能在统筹区内定点医疗机构正常记帐的住院及门诊特定项目的医疗费用，先由参保人员个人现金垫付，后再向医疗保险经办机构办理报销手续的行为。5.4.3直接结算real-time settlement即时结算参保人按医疗保险规定向医疗机构支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支

20、付的部分由医疗保险经办机构直接进行结算。5.4.5异地结算site-off settlement参保人在统筹地区以外发生的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构与异地医疗机构进行直接结算的行为。5.4.6结算周期billing cycle医疗保险经办机构从收到医疗机构结算申请到向医疗机构划拨结算资金相对固定的时间间隔。医疗保险经办机构服务管理6.1医疗保险经办机构institution of basic medical insurance system在基本医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险基金的征缴、管理和支付等基本医疗保险业务的机构或组织。汉语拼音索引A按病种分组付费diagnosis r

21、elated groups5.3.6按床日付费average cost of beds based payment5.3.4按人头付费capitation5.3.3按项目付费fee-for-service，FFS5.3.2C城乡居民基本医疗保险basic medical insurance for urban and rural residents2.2.4城镇居民基本医疗保险basic medical insurance system for urbanresidents2.2.2处方外配buying drugs outside with a prescription4.1D大额医疗费用补助

22、medical subsidy for large medical expenses2.3.1单病种付费case-based payment5.3.5定点零售药店designated retail pharmacies4.3定点零售药店服务协议services agreement for designated retail pharmacies4.5定点零售药店考核assessment of the designated retailpharmacies4.9定点医疗机构designated medical institutions4.2定点医疗机构分级管理hierarchical manag

23、ement of the designated medical institutions4.6定点医疗机构考核assessment of the designated medicalinstitutions4.8定点医疗机构医疗服务协议medical services agreement for designatedmedical institutions4.4定点资格designated qualification4.1E二次补偿secondary reimbursement3.1.6F分解收费decomposition of charges4.13分解住院decomposition of

24、hospitalization4.14付费方式payment methods5.3.1G个人自费individual payment excluding reimbursement3.1.5个人自付individual payment after reimbursement3.1.4公务员医疗补助medical subsidy for civil servants2.3.3共付比例copayment ratio3.1.3挂床住院counterfeit hospitalization4.12J基本医疗保险等待期waiting time in basic medical insurance3.3.

25、2基本医疗保险个人账户personal account of basic medical insurance2.2.7基本医疗保险关系转移接续transferring and continuing for basic medical insurance relationship2.2.9基本医疗保险基金basic social medical insurance funds2.2.5基本医疗保险统筹基金social pooling funds of basic medical insurance2.2.6基本医疗保险药品目录basic medical insurance drug catalo

26、g3.2.1基本医疗保险医疗服务设施标准the payment standard of medical services and facilities for basic medical insurance3.2.3基本医疗保险诊疗项目目录diagnosis and treatment catalog of basicmedical insurance3.2.2甲类目录药category-A medicines in the list3.2.4结算办法settlement provision5.4.1结算周期billing cycle5.4.6L零星报销fragmentary compensa

27、tion5.4.2M冒名住院hospitalization assuming anothers name4.11门诊统筹risk pooling of outpatient services2.2.8Q企业补充医疗保险enterprise supplementary medical insurance2.3.2起付标准deductibles3.1.1S社会医疗保险social medical insurance2.1T统筹基金最高支付限额ceiling line3.1.2X新型农村合作医疗new rural cooperative medical care system2.2.3Y医疗保险经办

28、机构institution of basic medical insurance system6.1医疗保险预算budget5.2.1医疗保险预算管理budget management5.2.2医疗费用审核medical expenses audit4.7乙类目录药category-B medicines in the list3.2.5异地结算site-off settlement5.4.5异地就医site-off medical treatment3.3.1Z支付制度payment system5.1直接结算real-time settlement5.4.3职工基本医疗保险basic me

29、dical insurance system for urban employees2.2.1总额预算控制global budget5.2.3英文对应词索引Aassessment of the designated medical institutions定点医疗机构考核4.8assessment of the designated retailpharmacies定点零售药店考核4.9average cost of beds based payment按床日付费5.3.4Bbasic medical insurance drug catalog基本医疗保险药品目录3.2.1basic med

30、ical insurance for urban and ruralresidents城乡居民基本医疗保险2.2.4basic medical insurance system for urbanemployees职工基本医疗保险2.2.1basic medical insurance system for urbanresidents城镇居民基本医疗保险2.2.2basic social medical insurance funds基本医疗保险基金2.2.5billing cycle结算周期5.4.6budget医疗保险预算5.2.1budget management医疗保险预算管理5.2

31、.2buying drugs outside with a prescription处方外配4.1Ccapitation按人头付费5.3.3case-based payment单病种付费5.3.5category-A medicines in the list甲类目录药3.2.4category-B medicines in the list乙类目录药3.2.5ceiling line统筹基金最高支付限额3.1.2copayment ratio共付比例3.1.3counterfeit hospitalization挂床住院4.12Ddecomposition of charges分解收费4.1

32、3decomposition of hospitalization分解住院4.14deductibles起付标准3.1.1designated medical institutions定点医疗机构4.2designated qualification定点资格4.1designated retail pharmacies定点零售药店4.3diagnosis and treatment catalog of basicmedical insurance基本医疗保险诊疗项目目录3.2.2diagnosis related groups按病种分组付费5.3.6Eenterprise supplementary medical insurance企业补充医疗保险2.3.2Ffee-for-service，FFS按项目付费5.3.2fragmentary compensation零星报销5.4.2Gglobal budget总额预算控制5.2.3Hhierarchical management of the designatedmedical institutions定点医疗机构分级管理4.6hospitalization assuming anothers name冒名住院4.11Iindividual payment after