论文-慢性肾衰竭的辩证与治疗

1、摘要当前，慢性肾功能衰竭（CRF）在全球发病率呈增加趋势，已经成为继心脑血管疾 病、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。各种原因引起的慢性肾脏疾病最终进 行性地发展为终末期肾衰。尽管肾脏代替治疗方法的成功运用挽救了大量患者的生命， 但巨额医疗费用仍构成社会和家庭沉重的经济负担。因此，如何延缓慢性肾功能衰竭的 进展一直是社会所面临的挑战。本文就慢性肾功能衰竭的辩证体征、临床表现、现有治 疗方法作一综述，通过对慢性肾功能衰竭发病原因和诊断检查的进一步了解，从而有针 对性地预防肾脏疾病，提出适合当前中国对慢性肾衰的治疗方案，有助于减少CRF的发 病率。此外随着我国老龄化人后的增长，其慢性肾衰竭患

2、者也在不断的增加，死亡率也 在升高，因此预防和保护肾脏变得极为重要。关键词慢性肾衰竭；临床表现；血肌酐；透析；非透析治疗AbstractNowadays, incidence rate of the chronic renal failures (CRF) shows an increasing t around the world, it has become a threat to the health of mankind after diabetic cardiovascular diseases. Chronic kidney disease caused by various re

3、asons develops end-stage renal failure.Although renal replacement therapy method was successfully used to save the lives of a large number of patients, but the huge medical expense is still a heavy economic burden for society and family. Therefore, how to delay the progress of chronic renal failure

4、has been the problem that social is facing. In this paper, we review the dialectical signs and Clinical manifestations, of chronic renal failure, through a better understanding of the pathogenesis of chronic renal failure and diagnostic tests. Then a review of current treatment methods is including.

5、 In order to prevent the disease, we should get a new treatment for chronic renal failure in China, so as to reduce the incidence rate of CRF. In addition, along with the increasing of aging people , the chronic renal failure patients is increasing, the mortality is also on the rise, so preventing a

6、nd protecting the kidney becomes extremely important.Keywords chronic renal failure; clinical manifestation; blood creatinine; dialysis and non dialysis treatment目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark1 o Current Document 摘要1Abstract. II HYPERLINK l bookmark7 o Current Document 1绪论1 HYPERLINK l bookma

7、rk10 o Current Document 1.1课题背景1 HYPERLINK l bookmark13 o Current Document 1.2课题意义1 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 1.3肾功能衰竭的分类和定义2 HYPERLINK l bookmark19 o Current Document 2慢性肾功能衰竭的辩证3 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 2.1慢性肾功能衰竭概述3 HYPERLINK l bookmark25 o Current Document 2.2慢性

8、肾功能衰竭的主要病因3 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 2.3慢性肾功能衰竭的临床表现与症状体征4 HYPERLINK l bookmark37 o Current Document 2.4慢性肾功能衰竭的诊断方法52.5慢性肾功能衰竭的检查方法5实验室检查5 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 影像学检查6 HYPERLINK l bookmark53 o Current Document 2.6本章小结6 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 3

9、慢性肾功能衰竭的治疗8 HYPERLINK l bookmark69 o Current Document 3.1慢性肾功能衰竭的代替治疗法8 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 血液透析8 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document 腹膜透析9 HYPERLINK l bookmark90 o Current Document 肾移植10 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 3.2慢性肾功能衰竭的非透析治疗法11 HYPERLINK l bookmark99

10、 o Current Document 饮食治疗11减轻或改善尿毒症的治疗方法11减少合并症的发生11 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 3.3本章小结12 HYPERLINK l bookmark109 o Current Document 结论13 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 参考文献14 HYPERLINK l bookmark145 o Current Document 致谢161绪论1.1课题背景“珍爱生命、保护健康”是人类生存的永恒主题，从人类产生到现在，各种各样的 疾病严

11、重危害着人类的健康，甚至许多疾病会导致人的死亡。慢性肾功能衰竭1（chronic renal failure，CRF）是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害最后导致 尿毒症和肾功能完全丧失的慢性疾病，是继心脑血管疾病、糖尿病之后又一个对人体健 康的重大威胁。据国际肾脏病协会统计本症自然人群年发病率为98/100万198/100万，其中，经 济发达国家发病率明显增加，欧洲约为400/100万，美国和日本的发病率又几乎是其他 发达国家的2倍，分别为802/100万和996/100万人口，尤其在美国近十年内CRF的发 病率几近呈指数增生趋势。1998年的统计资料显示，慢性肾脏疾病的年发病率为2%

12、 3%2，尿毒症的年发病率为100/100万130/100万，且患者人数呈逐年增多的趋势。 至2005年末，日本肾脏病终末期肾衰竭透析人数达257 000人，每495人中就有1人是 透析患者。随着肾脏疾病新的治疗法得到确认，即使肾炎的诊疗不断进步，新透析人数 每年也高达316万人，未见减少。为了抑制肾功衰竭患者的增加，世界各国纷纷采取措施，肾脏病对策已成为世界瞩 目的课题。正因为如此，所以攻克慢性肾功能衰竭和健全肾脏功能是我们每个医药工作 者应该努力追求的目标。本次毕业论文的任务是在掌握慢性肾功能衰竭的发病原因、临 床表现等的基础上，加深并进一步认识肾衰竭的预防与治疗，进而提出适合当前中国对

13、慢性肾衰的治疗方案。1.2课题意义随着人们生活水平的提高和生活节奏加快。各种信息量的不断加大，社会心理、工 作压力不断加大、饮食习惯的改变等影响，肾脏疾病有逐年上升的趋势。肾功能衰竭是全身各个器官衰竭中经过早期诊断及预防性措施和（或）早期治疗后 可以缓解、延缓发生甚至逆转的（急性肾衰竭）的一类疾病闵。因此对于临床医师具有 极大挑战性。肾衰竭又是与全身各个系统疾病密切相关的一组疾病：急性肾衰竭的发病 与各科的急性失血、感染及各种治疗措施和药物运用等多种因素密切相关；慢性肾衰竭 不仅与各器官疾病有关，而且病变同时累及全身各系统、各器官。因此需要各科室临床 医生进行慢性肾功能衰竭的研究，才能对肾衰竭

14、的早期诊断、预防性措施和（或）早期 治疗做到有备无患，以便更好地对慢性肾功能衰竭进行控制。1.3肾功能衰竭的分类和定义肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理 状态。肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭（ARF）囹是由多种病因引起短时间内肾功能急剧下降，水、电解 质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积的一种综合征生。狭义急性肾功能衰竭指的 就是急性肾小管坏死。慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎 缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身 各系统受累为主要表现的临床综

15、合征。2慢性肾功能衰竭的辩证2.1慢性肾功能衰竭概述肾脏具有强大的调节维持机体内环境稳定的功能，如排泄代谢产物及外源性毒物、 调节机体酸、碱、水和电解质代谢平衡。肾衰竭必然危及机体多个器官，以致危及生 命。慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾 实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现水、电解质、酸碱平衡 失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾 功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶 段。2.2慢性肾功能衰竭的主要病因各种原发和继发性肾脏疾病最终都有可能进入慢性肾衰竭（

16、CRF）期，随着疾病普 的变化，在欧美国家，糖尿病所致者已经占CRF的首位。据国内不完全统计，CRF占 第一位的仍是慢性肾小球肾炎，但糖尿病所致的CRF已升至第二位。此外在不同的年龄及不同性别的人群中，引起CRF的主要原因也不尽相同，在老 年人中，糖尿病高血压等所致者占较大比例；在中老年女性中更多的要考虑慢性尿路感 染的可能；而在年轻女性中要考虑免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）等的可能。 儿童患者首先要考虑是否为先天遗传性疾病所致。此外，在中国因药物包括中草药引起 的慢性肾衰竭也应该引起注意。引起慢性肾功能衰竭的原因有：第一、原发性，据统计在透析人群中60%以上是原发性患者。原发性肾小球

17、肾临 床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压等，与此同时伴有不同程度肾功能减退，病情 时轻时重，渐进性发展为慢性肾衰竭。第二、高血压，长期持久血压升高可致肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生， 导致肾功能损害。第三、糖尿病，糖尿病是糖尿病三大并发症之一，糖尿比如合并高血压，在后期 容易并发肾损害，若能将血糖控制在正常的范围内，在饮食上重视总热量的限制，关注 蛋白质的摄入量，并以低蛋白饮食为主的话，可以延缓肾衰竭。第四、肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，当血液中存在肾毒性物质时，肾脏极 易受损害。引起肾损害的常见药物有庆大霉素，环丙沙星等消炎药等。第五、多囊肾：多囊肾为先天性疾病，多数为双侧性，可与先

18、天性多囊肝并 存。患者的肾实质有无数大小不等的囊肿组成，随着时间的进展，囊肿逐渐增大，压迫 肾组织使其萎缩，最后肾实质全被囊肿所代替，患者因而死亡。第六、尿路结石梗阻、反复尿路感染的中年妇女，前列腺肥大的老年人等，都应 该积极的防治原发疾病，才能遏制其发展成肾衰竭。因此，慢性肾衰竭的病因也可以概括为（1）肾小球病变：原发性与继发性肾小球肾炎（如糖尿病、肾病等）；2）肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、药物性肾病、毒物中毒等）；（3）肾血管病变；（4）遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。2.3慢性肾功能衰竭的临床表现与症状体征慢性肾功能衰竭的临床表现。一期：肾功能代偿期：肾功能代偿期肾小球滤过率减少

19、至30-60毫升/分，而正常人 的肾小球滤过率为每分钟120毫升。此期肾单位减少约20%-25%.肾贮备能力虽已丧 失，但肾的功能仍能维持机体内环境稳定，对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱 平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。二期：氮质血症期：称肾功能不全失代偿期，是慢性肾衰竭的序幕，氮质血症期肾小球滤过率减少全 25毫升/分钟，肾单位减少50%-70%，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的 贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻 度不适等。此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷，会出现严重呕吐、腹泻、致血容量

20、不足，若有感染或使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。三期：肾功能衰竭期（尿毒症前期）：肾功能衰竭期肾小球滤过率减少至每分钟10-15毫升时，肾单位减少约70%-90%， 肾功能严重受损，不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。不可能保持机体内环 境稳定，以致血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，酸中毒，水钠潴留，低 钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下 降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。四期：终末期肾衰竭肾小球滤过率下降至每分钟10毫升-15毫升以下，肾单位减少90%以上，此期就是 慢性肾衰晚期，上述肾衰的临床症

21、状更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，如胃肠 道、神经系统、心血管、造血系统、呼吸系统、皮肤及代谢系统严重失衡。临床可表现 为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽 搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。此期需要依靠透析维持生 命。常可因高血钾、脑水肿、肺水肿、心功能衰竭而突然死亡。慢性肾功能衰竭的症状体征。慢性肾衰竭在早期一般都没有非常明显的临床症状，也不会有任何症状来警告病人 的肾脏不能正常工作了。当肾脏功能已经接近完全丧失时，病人的身体变化和患病症状 就会很明显。大致有以下几种：身体不适：由于毒素和废物在体内不断堆积，病人可能会感到浑身

22、不适。症状包 括恶心，呕吐，夜间睡眠不好，没有胃口，搔痒和疲劳。水肿10:一些病人会出现水肿现象。尿量减少，尿频（尤其在夜间）。手足踝水 肿。其它症状还有气短，眼睛周围肿胀。贫血：由于肾脏功能遭受损害，人体不能产生制造红细胞所需的足够荷尔蒙，因 而产生贫血。贫血的人经常会感到寒冷和疲惫。其他症状：血尿（呈茶色或血红色）、高血压、尿液中出现泡沫、腹泻、极度口 渴、睡眠不安，或嗜睡、性欲下降。2.4慢性肾功能衰竭的诊断方法慢性肾功能不全在晚期阶段，有较明显的临床表现，结合血肌酐、尿素氮的检测， 一般不难做出判断。在较早期，由于疾病往往呈隐匿性进展，临床表现不典型，易致误 诊。患者容易出现贫血、高血

23、压、胃肠道等反复在其他科室就诊，经过一系列的检查之 后，最终认为确认为慢性肾功能不全。慢性肾功能衰竭的临床诊断中必须注意有无可逆因素，最常见的为感染，或有效血 容量减少或服用肾毒性药物。纠正上述诱因后肾功能大多恢复至原来水平。当慢性肾衰 竭病史不明确，也没有慢性病变的依据，应考虑急性肾衰的可能，必须做进一步的详细 检查包括肾穿刺活检等以尽快明确诊断，给予及时治疗。2.5慢性肾功能衰竭的检查方法实验室检查尿液检查晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿， 粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010 左右，均是患有慢性盛衰的

24、表现。血液检查因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低，一般 在80g/L以下，重者50g/L，为正常形态正色素性贫血，白细胞正常或降低，感染或严 重酸中毒时白细胞可升高，血小板正常或降低，红细胞沉降率增快。其他检查包括血浆 总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定；血电解质（HCO3-、K、Na、Ca、Mg2、P3 等）水平测定11。另外，应根据病情常规做以下检查：三酰甘油，胆固醇，高密度脂蛋 白，低密度脂蛋白，载脂蛋白A，载脂蛋白8，心肌酶谱，肌酸激酶，肌酸同工酶，胆 碱酯酶，乳酸脱氢酶，血糖以及pH值测定12。3.肾功能检查血肌酐（Scr）肌酐是小分子物质，可通过肾

25、小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内 产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。肾功能不全时，肌酐在体内蓄积成为对 人体有害的毒素。其是反应肾小球滤过功能的敏感指标，肌酐也反应了体内毒素的水平， 肌酐越高，说明体内的毒素也越高，毒素反过来也加重了对人体的伤害，因此，降低肌 酐及体内的毒素也是非常必要的。因此可以通过检查血肌酐、尿素氮上升，尿液浓缩- 稀释功能来测定是否患慢性肾功能衰竭。血清免疫学检查包括血清IgA，IgM，IgG等。营养不良指标检测测定血清总蛋白、血清白蛋白和低分子量蛋白。测定值下降为蛋白质-热量营养不 良的指针。血浆白蛋白水平降低是营养不良的晚期指标。血清转铁蛋白水平

26、常与铁的状 况有关，血浆水平低下可见于营养不良，但并不是衡量慢性肾衰病人营养状态的可靠指 标。低分子量蛋白如前白蛋白、视网膜结合蛋白、核糖核酸酶被认为是内脏蛋白合成的 非常敏感的指标，特别对于肾功能正常者更为敏感。低血浆前白蛋白水平改变可见于血 液透析营养不良的病人。极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。影像学检查肾脏B超肾皮质厚度1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩， 支持终末期诊断。其他常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造 影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积 水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。慢性肾衰晚

27、期肾体积缩小（多囊肾、肾肿瘤除外）为其 特征性改变。2.6本章小结慢性肾功能衰竭由多种慢性肾脏病症的进行性发展全肾硬化及肾功能损害、尿毒 症，是一个连续发展的慢性过程。期间导致肾脏排泄、分泌、调节机能的逐渐减退。近 年来，肾衰竭尤其是慢性肾衰竭的发病率有明显上升趋势。据美国卫生经费管理署（HCFA）资料，20世纪末，美国已有近30万例慢性肾病 人，预计2000年将有85000例新的慢性肾衰竭病人（主要是老年人和糖尿病人）。日本 妹百万人口新发病人数超过1300人14。我国慢性肾衰慢性肾小球肾炎之后期。我国依 然尚有广大的经济不发达地区，相当比例的人群劳动、生活条件相对落后。因此与感 染、自身免

28、疫病有关的疾病引起的慢性肾衰竭仍将在一定时期内占相当大的比列。在我 国由于药物（包括滥用中草药）等因素导致慢性肾小管间质性肾炎也是慢性肾衰竭不可 忽视的一个发病原因。导致慢性肾功能衰竭的病因要注意有无急、慢性肾炎，急、慢性肾盂肾炎，肾小动 脉硬化，肾结核，尿路梗阻，系统性红斑狼疮，糖尿病，痛风，多发性骨髓瘤和多囊 肾，以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等病史。其临床表现各系统症状：1、胃肠道：厌食（食欲不振最早）、恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡口腔有氨臭 味上消化道出血等。2、血液系统：a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程 度相平行；b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出

29、血等，与血小板破坏增多，出血时间延长 等有关，可能是毒素引起的，透析可迅速纠正；c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌 能力减弱，易发生感染，透析后可改善。3、心血管系统：是肾衰最常见的死因a.高血压：大部分病人有动脉硬化、左室肥 大；心衰；。.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现；d. 动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚，冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生主要是 由高脂血症和高血压所致15。4、神经、肌肉系统表现：a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等；b.晚期：周围神 经病变，感觉神经较运动神经显著；c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗 透压失衡，引起颅内压

30、增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称：a.可引起自发性骨折；b.有症状者少 见，如骨酸痛、行走不便等。6、呼吸系统表现：a.酸中毒时呼吸深而长；b.尿毒症性支气管炎、肺炎。7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8、内分泌失调：a.由肾生成的激素下降；b.在肾降解的激素可上升。9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显。10、代谢失调及其他：a.体温过低：体温低于正常人约1 C （估计发热时应考虑）, 基础代谢率常下降；b.糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低;糖尿病病人，胰岛素用量要 减少（降解减少）。本章就慢性

31、肾功能衰竭的发病原因、临床表现及诊断检查作了概述，在认识了解的 基础上将进一步探讨更深一次层次的研究。慢性肾功能衰竭的治疗见下一章。3慢性肾功能衰竭的治疗3.1慢性肾功能衰竭的代替治疗法各种肾脏疾病，不管其病因是什么，进展的最终结果将导致慢性肾衰竭，当进入终 末期肾衰竭(end stage renal failure , ESRF)时，患者的生命将主要依赖肾脏代替治疗。 肾脏代替治疗是终末期肾衰竭患者目前唯一有效的治疗方法。现有三种有效的肾脏代替 治疗方法：血液透析、腹膜透析、肾移植Ml。分别见下方示意图。血液透析血液透析的原理：血液透析是利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进透 析器，

32、在透析膜的两侧呈逆向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗透梯度和水压梯 度，通过扩散、对流及吸附清除体内积累的毒性代谢产物；通过超滤和渗透清除体内潴 留的水分；同时可以补充机体内所需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，从而达到 治疗目的。透析时间每周12h 一般每周做3次，每次46h;坚持充分合理的透析，可 有效提高患者的生活质量，不少患者能存活20年以上17。血液透析的抗凝18：血液透析需要使用抗凝剂以保证血液体外循环时不发生凝血。 肝素是最常用的抗凝剂，在出血高危的患者若必须体外透析可减少肝素用量，或者不用 肝素，在透析过程中根据肝素的药代动力学变化，以决定肝素的用量，是对出血危险患 者保证

33、血液透析安全进行的一种措施。血液透析的并发症19：低血压：常见原因a血容量减少，透析液钠浓度过低；b血管收缩不良，透析前 服用降压药物，透析液温度过高；。心脏充盈不足，尿毒症自主神经病。肌肉痉挛：低血压、超滤过多及应用低钠透析液。发热：主要原因是透析器和透析管内有残留的消毒剂未冲洗干净或者是透析液 葡萄糖浓度过高和过敏反应等。透析器反应：因为它多发生于使用新的透析器，故称之透析器首次使用综合 征，重者表现为呼吸困难，发热，可发生心跳骤停甚至死亡，轻者只有皮肤瘙 痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏等。失衡综合症20：是在透析中和透析结束后不久出现的以神经症状为主的一组临 床表现。早期的表现有恶心、呕吐、不

34、安和头痛。严重者出现惊厥、意识障碍 和昏迷。腹膜透析腹膜透析的原理：腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透 析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧 的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作 用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电 解质平衡紊乱的目的。腹膜透析的并发症腹膜炎： 在过去20年里随着腹膜透析连接技术的改进，以及对出口处护理的 重视，腹膜透析相关感染的发生率已明显下降，腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌 性感染多见。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导

35、致腹膜透析失效，导管 堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素。腹痛：常见原因为高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多 或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理 上应去除原因，并可在透析液中加入1%2%普鲁卡因310ml，无效时酌减透析次数 21。透析管引流不畅：原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻 塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。水过多或肺水肿：透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖 透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改

36、为常规透析液，可招致水 潴留，甚至有发生肺水肿的危险。腹膜透析的优点操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可 以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内 用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。无体外循环22，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的 低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全 性较大。保护残余肾功能有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于 比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期 均是非常

37、重要的。4 .对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析 23。肾移植肾移植示意图，只有透析治疗或肾移植手 可透析可引起一系列并发症，各种慢性肾脏术才能挽救生命。且长期不能脱离医院，生活质量较常人差之甚远。而肾移植是为病人植入一个健康的肾 脏，术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症，可以重返社会，生活质量与 常人无异，这是每一位尿毒症病人所向往的。肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。肾移植是治 疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，而且比 腹膜透析或血液透析更能有效的治疗肾衰。成功移植一只肾能够提供比透析

38、多10倍的 功能。移植患者与透析患者相比，所受的限制更少，生活的质量更高。大多数患者比透 析时感觉更好，更有体力。成功的肾移植能够恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功 能），目前，移植肾的1年存活率约85%，5年存活率约60%，移植肾可由尸体或亲属供 肾（由兄弟姐妹或父母供肾），要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾 者24。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素，环孢 素等，由于肾移植后使用大量免疫抑制剂，患者并发感染及恶性肿瘤的发病率增加。3.2慢性肾功能衰竭的非透析治疗法慢性肾衰竭的非透析治疗实际包括两方面的内容，一是延缓肾功能恶化的进展；二 是减

39、轻尿毒症的症状25，包括代替治疗前后各种合并症和并发症的资料，尽可能的延长 患者的生命，改善患者在代替治疗后前后的生活质量。由于我国是一个发展中国家，GDP不高，一些地区的医疗条件还很落后，肾脏代替 治疗尚不能广泛开展，大多数患者不能承受肾脏代替治疗的费用，所以，非透析治疗在 我国应该更受到特别的重视。饮食治疗饮食治疗是慢性肾功能衰竭患者非透析治疗中最重要的措施之一，主要指饮食限制 蛋白质摄入的治疗。目前主要有两种方案低蛋白饮食（ LPD）和极低蛋白饮食 （VLPD）26。临床上长期采用饮食中蛋白质限制以减少尿毒症代谢产物的积聚，并反 复证明可以减轻尿毒症症状及体征，因为大多数尿毒症毒素来自蛋

40、白质代谢，由于低蛋 白饮食也必然会限制磷酸盐、硫酸盐，酸，钠和钾的摄取，因此这些饮食也改善了慢性 肾衰竭患者的一些特殊并发症，包括代谢性酸中毒，高血压，及白细胞功能改变，推迟 透析。总之，低蛋白饮食能够维持足够的营养状况，减轻尿毒症症状，便有可能使慢性 肾衰竭到ESRF的进程减慢。减轻或改善尿毒症的治疗方法吸附治疗：这类药物的作用是在肠道内结合尿素，使之从粪便中排除，从而降低 血中尿素。如应用包醛氧化淀粉和其类似制剂口服，但治疗效果远差于饮食治疗。肠道清除治疗：也称肠道透析治疗。利用大量液体通过口服一些包括甘露醇制剂 27 后腹泻而达到从肠道清除毒素的目的，降低尿素。减少合并症的发生慢性肾功能

41、的病程是渐进性发展的，在这个过程中患者不仅会因为一些使肾功能恶 化的并发症出现而使肾功能快速减退，影响患者生活质量甚至危及生命。因此临床工作 中应注意减少这些合并症的发生，对已经存在的，应及时治疗。避免或去除加重肾功能损伤的危险因素：主要有溶血量不足、组织创伤或大出 血、严重感染、泌尿道梗阻、严重高血压未能控制仍。心血管并发症的防治：心血管疾病是慢性肾衰竭患者最常见的死亡原因29。预防 心血管疾病要控制血压、降低血脂、控制血糖、戒烟、尽可能的多活动。3.3本章小结慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病进行性进展，而引起肾单位和肾功能不 可逆的丧失，导致以代谢产物、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内

42、分泌失调为特征的临床 综合征，常进展为终末期肾衰30。及时地诊断和治疗原发病和诱发因素，针对病因治 疗，是防治肾衰竭的关键。肾脏代替治疗是终末期肾衰竭患者目前唯一有效的治疗方法。现有三种有效的肾脏 代替治疗方法：血液透析、腹膜透析、肾移植。但以中国的目前的经济发展和医疗体制 来看，由于代替疗法的高额费用难以被广大患者承担，所以非透析治疗备受重视。其治 疗方法通过饮食治疗、减轻或改善尿毒症的治疗方法、减轻合并症的发生来达到减缓肾 衰竭的目的。结论随着生命科学，社会科学不断向医学科学渗透并与之整合，不断形成许多新的知识 与思维，使医学快速增长。面对死亡率居高不下的慢性肾功能衰竭，将之攻克已成为全

43、国乃至全世界瞩目的焦点。因此完全有必要提出尽可能完备的治疗措施与方案。首先不论是预防还是治疗均不是一个医生或者是一个科室的医务人员能完成的，浩 大的工程需要加强医生有关慢性肾衰防治的知识与技能的培训，同时也要加强临床、药 学之间的协作。其次，慢性肾衰竭不同于急性肾衰竭，不论何种病因既然已发展到慢性 肾衰，针对其原发疾病的治疗以无意义，诊断与治疗的关键在于做到以下四方面：将病 人看作为一个完好的治疗整体，再研究如何延缓慢性肾功能不全的病程；肾功能衰竭期 间应正确指导选择及准备适当的治疗措施；通过代替治疗的正确执行（如透析的充分 性、移植的顺应性）来保证治疗的有效率；树立良好的医疗思想与作风，全面提高患者 生活质量和回归社会能力。这一连续的过程即慢性肾衰竭的一体化治疗方案。本文就慢性肾功能衰竭的辩证体征、临床表现、现有治疗方法作一综述，通过对慢 性肾功能衰竭发病原因和诊断检查的进一步了解，从而提出适合当前中国对慢性肾衰的 治疗方案，我相信，慢性肾功能衰竭的治疗将进一步向病人个体