长沙市长期护理学保险试行办法

1、2222长沙市长期护理保险试行办法（征求意见稿）第一章总则第一条 为应对人口老龄化挑战，完善我市社会保障体系， 保障失能人员基本生活权益，促进养老服务产业发展，增进人民 福祉，维护社会和谐稳定，根据人力资源和社会保障办公厅 关 于开展长期护理保险制度试点的指导意见（人社厅发2016 80号）及国家、省、市有关推进长期护理保险制度建设的系列重 要部署，以及省、市深化体制改革意见要求，结合我市实际，制 定本试行办法。第二条长期护理保险发展遵循以下基本原则：（-）坚持以人为本，着力解决失能人员长期护理保障问题, 提高人民群众生活质量和人文关怀水平；（二）坚持基本保障，根据本市经济发展水平和各方面承受

2、 能力，合理确定基本保障范围和待遇标准；（三）坚持责任分担，遵循权利义务对等，多渠道筹资，合 理划分筹资责任和保障责任；（四）坚持机制创新，实施政府主导、专业承办，提升保障 绩效，提高管理水平，探索可持续发展的社保商办体制。第三条 长期护理保险试行范围为市本级（包括芙蓉区、天心区、岳麓区、开福区、雨花区、高新区）职工基本医疗保险参 保人员。第四条 市发改委负责养老服务产业发展规划，进行积极的 政策扶持引导；市金融办、民政、财政部门负责政策衔接，充分 发挥社会救助、商业保险、慈善事业等政策的有益补充作用，多 层次提高失能人员保障待遇；市民政、卫生计生部门完善护理机 构的管理体制，强化监管考核，明

3、确服务规范，加大从业人员职 业培训力度，全面提升全市护理行业服务水平。市人力资源社会保障行政部门负责长期护理保险的行政管理 工作。市医疗保险经办机构负责长期护理保险经办管理，具体业 务委托第三方机构承办。区人力资源社会保障行政部门协助市人 力资源社会保障行政部门管理长期护理保险工作。区医疗保险经 办机构协助市医疗保险经办机构经办长期护理保险工作。第二章基金管理第五条长期护理保险年度筹资标准，由市人力资源社会保 障部门会同财政部门共同确定。试点阶段，长期护理保险年度筹 资标准60周岁以下的为每人每年110元，60周岁及以上（含60 周岁）的为每人每年160元。第六条长期护理保险基金采取个人缴费、

4、职工基本医疗保 险基金划入、政府财政补助相结合的筹资方式，筹资比例分别为 30%、30%和40%。鼓励社会各界给与资金扶持和资助。第七条 长期护理保险个人缴费实行年缴费制度，与基本医 疗保险费同步缴纳，由社会保险征缴部门统一征收。职工基本医疗保险新参保人员在缴纳基本医疗保险费的首月应当 一次性缴足当年长期护理保险费续保人员应在每年12月一次性 缴足次年的长期护理保险费。在职参保人员及退休人员从个人账 户中抵扣长期护理保险费，灵活就业人员需个人办理缴费手续。 职工基本医疗保险参保人员应按时足额缴纳长期护理保险费，已 缴纳的长期护理保险费不予退还。试点阶段，2018年参保人员个人不缴费，2019年

5、长期护理 保险个人缴费标准60周岁以下的每人每年为33元，60周岁及 以上(含60周岁)的为每人每年48元。第八条职工基本医疗保险基金划入部分纳入年度基本医疗 保险基金预算；政府财政补助资金纳入年度财政预算，由市、区 财政按55 :45的比例分担。每年3月，根据上年度12月底参保 人数，完成本年度职工基本医疗保险基金和政府财政补助的资金 预拨；同年1。月，根据当年度6月底参保人数完成年度资金决 算。各项资金应按规定及时、足额拨付到位。启动试点时,以2017年12月31日职工基本医疗保险缴费 人数为基准，职工基本医疗保险基金和政府财政补助资金分别按 相应的筹资比例，一次性划拨2018年长期护理保

6、险资金至长期 护理保险基金专户，作为启动资金。第九条长期护理保险基金支付范围：(-)参保人员接受协议护理机构提供的、长期护理保险政策22范围内的护理服务所产生的费用；（二）参保人员的失能评估费、调查费及其它与待遇资格评定 相关的费用；（三）其他符合国家、省及本市规定的与长期护理保险相关的 费用。支付范围根据长期护理保险运行实际情况进行调整。属于基本 医疗保险、工伤保险等社会保险，或应当由第三方依法承担的护 理费用，以及国家法律、法规规定的其他不予支付的费用，长期 护理保险基金不予支付。第十条长期护理保险基金纳入财政基金专户管理，实行收 支两条线，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

7、 执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度和基金预决算 管理制度，并按照社会保险法相关规定，接受财政及审计部 门审计与监督。第十一条合理控制长期护理保险基金当年结余率和累计结 余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基 金使用效率。第三章保险待遇第十二条 长期护理保险参保人员符合以下所有条件的，可 以享受长期护理保险待遇：（-）按时足额缴纳了长期护理保险费；（二）因年老、疾病、伤残等导致长期失能，且经过累计不 少于180天的治疗，生活不能自理、需要长期护理；（三）经失能人员待遇资格评定为重度失能的。为避免重复享受待遇，长期护理保险待遇不得与基本医疗保 险住院待遇同时享受，也不

8、得与国家其它法律规定支付的护理项 目和费用同时享受。第十三条 每年1月1日至12月31日为一个长期护理保险 结算年度。第十四条符合享受待遇条件的长期护理保险参保人员，自 缴费到账之日的下月起，即可申请享受长期护理保险待遇；未按 时足额缴纳当年费用的，停止享受当年度长期护理保险待遇；年 度内补足的，从补缴到账之日起享受长期护理保险待遇。参保人 员在中断缴费期间发生的长期护理服务费用由参保人员个人承 担。第十五条 长期护理保险实行护理项目管理，项目范围为重 度失能人员基本生活照料以及与基本生活照料密切相关的医疗护 理。长期护理保险护理项目的具体内容和标准由市人力资源社会 保障部门会同财政、民政、卫

9、生计生等职能部门另行制定。第十六条长期护理服务分为三种形式，参保人员可根据实 际情况自行选择，并享受相应的护理服务待遇。（-）专业机构护理。指取得卫生计生部门行政许可的护理 院、或开设了养老床位的二级及以下医疗机构,为参保人员提供 长期24小时连续护理服务。（二）养老机构护理。指在民政部门登记备案的养老机构， 为参保人员提供长期24小时连续护理服务。（三）社区机构居家护理。指在民政部门登记备案的社区居 家养老机构，或取得卫生计生部门行政许可的社区卫生服务中心, 为参保人员提供上门居家护理服务。第十七条长期护理保险待遇支付不设起付标准，由长期护 理保险基金按定额包干标准进行支付。（-）专业机构护

10、理的,按床日定额包干护理费标准为每人 65元/日，基金支付70%;（二）养老机构护理的，按床日定额包干护理费标准为每人 65元/日，基金支付70%;（三）社区机构提供居家护理的，按月定额包干护理费标准 为每人2000元/月，基金支付75%e第十八条逐步完善长期护理保险待遇支付动态调整机制。 根据国家、省、市有关政策、社会经济发展水平、长期护理保险 基金运行情况，以及参保人员长期护理需求适时调整待遇支付标 准。第四章待遇资格评定第十九条长期护理保险待遇资格评定工作委托第三方专业 机构实施，市人力资源社会保障部门负责监督管理。长期护理保 险待遇资格评定标准与管理办法由市人力资源社会保障部门会同 2

11、2财政、民政、卫生计生等职能部门另行制定。第二十条 有下列情形的，不予受理待遇资格评定申请：(-)未参加长期护理保险的；()患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的；(三)患有重度精神类疾病的；(四)距上次资格评定结论作出之日起不足180天，且参保 人员病情及日常生活活动能力无明显变化的；(五)国家、省、市相关政策规定明确不予受理的其他情形。第二十一条 建立长期护理保险待遇评估机制，对待遇享受 对象的失能情况进行定期复审，必要时组织现场核查，并根据复 审结果重新核定待遇享受资格。第五章服务管理第二十二条对护理机构实施协议管理。明确人员配置、床 位数量、设备规模、护理水平等具体要求,明确长期护理

12、服务规 范，确保能有效满足参保人员护理需求。市人力资源社会保障部 门负责护理机构协议管理等相关工作。协议护理机构的准入条件 及管理办法，由市人力资源社会保障部门会同民政、卫生计生等 部门另行制定。第二十三条协议护理机构管理遵循以下原则：(-)总量控制、合理布局、择优确定；(-)坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理（三）兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。第二十四条协议护理机构必须严格按照长期护理保险相关 政策规定提供护理服务，不得推诿或限制合理的护理需求；必须 严格按照价格管理部门核定的标准收费并予以公示，不得对长期 护理保险服务项目范围内的护理服务另行收费。建立待遇享受对 象档案

13、，报经办机构备案并纳入实名制管理。第二十五条参保人员凭社会保障卡享受长期护理服务，结 算时只需支付个人自付部分，应由长期护理保险基金支付的，由 经办机构按规定与协议护理机构按月结算。结算办法由经办机构 另行制定。第二十六条建立健全对协议护理机构的监督考核机制。由 市人力资源社会保障部门会同卫生计生、民政等职能部门，制定 具体的考核细则，严格协议护理机构考核管理，规范长期护理服 务行为。协议护理机构存在违约违规行为的，要严肃追究其违约 责任，情节严重的可解除服务协议，涉嫌违法犯罪的，移交司法 机关追究法律责任。第六章经办管理第二十七条加强长期护理保险经办能力建设，设置专门管 理部门，落实办公场所

14、，保障办公硬件设施要求，合理配备与长 期护理保险工作相适应的人员编制。安排必要的项目经费，列入 同级财政预算。第二十八条开发建设长期护理保险管理信息系统，实现与 社会保险核心业务系统、协议护理机构、民政、卫生计生等相关 职能部门信息系统的联网互通，实现网上申报、联网结算及服务 监控等功能，满足长期护理保险工作信息化发展要求。市人力资源社会保障部门负责长期护理保险管理信息系统的 开发建设工作，市发改、财政等相关职能部门应予以支持配合。第二十九条在确保基金安全和有效监控的前提下,通过政 府公开招标的方式，选择具有资质的商业保险机构，承办长期护 理保险业务。第三十条 由市医疗保险经办机构与承办的商业保险机构签 订长期护理保险服务合同，明确双方权利和义务，明确分担机制 和结算办法，明确服务管理要求。市人力资源社会保障、财政、 金融办等部门各司其职，协同配合，督促商业保险机构做好长期 护理保险经办工作，切实保障参保人员权益。第七章法律责任第三十一条