各个系统鉴别诊断

1、肖永庆科主任查房后分析病情如下：（一）病史特点：1. 2. 3. 4. 体格检查：5. （二）入院诊断： 诊断依据鉴别诊断（三）诊疗计划：（四）预后：患者入院后查大便常规、血分析、血糖、血脂、肾功能、电解质、心电图提示：正常，腹部彩超提示：胆囊多发性结石左肾小结石 左肾小囊肿尿分析提示白细胞+，亚硝酸盐+，抗生素已用，肝功能提示：谷丙转氨酶 46.5U/L 稍微偏高，多考虑胆结石或药物引起的肝功能不良，必要时复查，完成有关辅助检查如血常规、尿分析、大便常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超，必要时做头颅CT.。完成有关辅助检查：血常规、尿分析、大便常规、心电图、肝肾功能、血脂、肺炎

2、支原体、衣原体抗体、胸片、腹部B超等。自发病后食欲减退，大小便正常。睡眠稍差，精神差，体力下降，体重无减轻。予以扩管降压（硝苯地平缓释片）、抗凝、改善循环（阿司匹林肠溶片、血栓通）、调脂（辛伐他汀）及对症支持治疗。1、继发性高血压病：有引起继发性血压升高的原发病的病史及临床症状及特征，对降压药物不敏感，单用降压药物难以控制血压，行相关辅助检查可确定病因。预后 ： 1. 如患者积极配合治疗，近期头昏可缓解，发生梗死面积扩大的可能性小，肢体功能不受影响， 预后可。远期头昏可反复发作，再次发生脑卒中的可能性大，肢体功能可受限，预后差。如患者积极配合治疗，近期咳嗽、咳痰、胸闷症状可缓解，发生呼吸衰竭等

3、并发症的几率小，预后可。远期症状可反复发作，可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病，预后差。如患者积极配合治疗，近期发生心、脑等脏器损害的可能性小，预后可。远期高血压可引起心、脑、肾等功能的下降，颈椎病亦可引起颈心综合征、构音障碍等并发症，预后差。如患者积极配合治疗，近期症状可缓解，引起心、脑等脏器功能减退的可能性小，预后可。远期冠心病、高血压可引起心、脑、肾等器官功能的逐步下降，预后差。如患者积极配合治疗，近期疼痛可缓解，肾功能减退的可能性小，预后可。远期疼痛可反复发作，可引起肾功能的继续减退，预后差。如患者积极配合治疗，近期疼痛可缓解，发生并发症的可能性小，预后可。远期疼痛可反复发作，有引起胆

4、囊癌变的可能，高血压病亦可引起心、脑、 肾等器官功能的减退，预后差。神经系统偏头痛：特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。美尼尔氏综合征：发病年龄多在50岁以下。发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作不超过24小时，伴耳鸣、耳阻塞感、反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。短暂性脑缺血发作：一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，CT、 MR短暂I 检查无责任病灶。脑梗死：中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病

5、，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，CT或 MRI检查可发现梗死灶。脑出血：常在活动中起病，病情进展快，发病当时血压明显升高，CT可发现出血灶。蛛网膜下腔出血：起病急骤，数分钟症状达到高峰，血压正常或增高，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，常无局灶性体征，头颅CT可协诊。帕金森病：慌张步态，头向前探，行走启步困难，开始行走后，步履缓慢，后逐渐加快。呼吸系统1. 过敏性鼻炎：等刺激引起。如脱离过敏过敏性鼻炎：起病急骤，常表现鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发性的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘过、 动物皮毛、低温原， 数分

6、钟至1-2 小时内症状即可消失。的干、湿罗音。胸片检查可协诊慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，每年发作 三个月，持续两年，在气候多变季节咳嗽、咳痰明显，多为白色痰液，感染急性发作 期可出现脓痰，听诊双肺可闻及散在童。支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解，其支气管舒起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴有高热、全身酸痛和眼结膜炎症状，快速血清PCR方法检查病毒可供鉴别。3急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽较轻，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。张试验阳性，可以确诊。急性疱疹性咽峡炎：多由

7、柯萨奇病毒A引起，明显的咽痛、发热， 查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿2. 流行性感冒：传染性非典型肺炎：有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，白细胞正常或降低，胸片可见磨玻璃影及肺实变影。慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，每年发作三个月，持续两年，在气候多变季节咳嗽、咳痰明显，多为白色痰液，感染急性发作期可出现脓痰，听诊双肺可闻及散在童。肺结核：常伴午后低热、盗汗、消瘦、咯血，痰检、结核菌素试验及胸片可协诊。支气管肺癌：刺激性咳嗽咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改

8、变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。支气管扩张：有反复咳嗽、咳浓痰或咯血病史，查体可见杵状指，肺部可闻及固定湿罗音。胸部CT和胸片可协诊毛细支气管炎：此病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以下。喘憋和肺部哮鸣音为突出表现。查体可见三凹征，心率增快。X线胸片可见不同程度肺气肿或肺不张。传染性非典型肺炎：有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，白细胞正常或降低，胸片可见磨玻璃影及肺实变影。人禽流感：发病一周内曾到过禽流感暴发疫点或与病禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者或从事禽流感

9、病毒实验室工作人员，发热伴流涕、咽痛、咳嗽、头痛、肌肉酸痛等，病情发展快，常在1-5 天出现呼吸急促及明显肺炎表现。病毒分离可确诊。（三）循环系统查有助于确立诊断。肾血管性高1 肾实质性高血压：常有急、慢性肾小球肾炎糖尿病性肾病等肾脏病变。出现高血压时已有蛋白尿、血尿、贫血、肾小球滤过功能减退，肌肝清除率下降。肾穿刺组织学检血压： 是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。本病的发展迅速，在上腹部或肋脊角可听见收缩期杂音，肾动脉造影可以确诊。原发性醛固酮增多症：为肾上腺皮质因肿瘤或增生，使醛固酮增多所致。临床上除了有高血压增高外，最突出的表现是低血钾，还表现为发作性全身软弱无力，周期性的

10、瘫痪等，尿中醛固酮排泄量增多、血浆肾素活性降低可以确诊。嗜铬细胞瘤：是肾上腺髓质或交感神经等嗜铬组织的肿瘤，可持续或间歇地分泌过多的肾上腺素和（或）去甲肾上腺素引起持续性或陈发性血压升高，并伴有剧烈头痛、心率快、面色苍白。大汗、血糖升高、尿糖阳性等表现，检查尿中的儿茶酚胺产物增多可以确诊。冠心病：是冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，常表现胸闷、胸痛、气短、心慌等。心电图、心肌辅酶及冠状动脉造影可以确诊风心病：有风湿基础及疾病，有心脏瓣膜的损害，X线检查、心电图及超声心动图原发性心肌病：起病缓慢，主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时可以确诊

11、。成奔马律胸部X线检查和超声心动图可协诊。心血管神经症：症状多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据，症状之间缺乏内在联系，常伴有失眠、多梦、焦虑、急躁易怒等神经症状，心脏X线检查无异常。心肌炎：起病前12周有明确感染病史，典型表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图 P_R间期延长、各种心律失常等，病原学检查有助于诊断。心肌梗死：常发生于安静时，疼痛较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息和含硝酸甘油无效，常伴发热、恶心呕吐、心律失常、低心电图和心肌酶可协诊。急性左心衰：常有高血压、冠心病、风湿病等心脏病史，阵法性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左新界扩大，心率增快，心

12、尖区可闻及奔马律。心绞痛：心前区疼痛常伴心慌、气短，疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，多在劳累、激动时发作，发作时T波倒置或ST段低平。数分钟后自行或含服硝酸甘油缓解。消化系统：胃食管反流病：特征性症状为反流和烧心，常发生在餐后1 小时，卧位、弯腰、或腹压增高时可加重。内镜检查可确诊。：有中青年患者有肠外结核，有腹泻、腹痛、右下腹压痛，伴发热、盗汗等结核毒血症状，结核菌素试验强阳性，X线小肠钡剂检查可协诊。5. 克罗恩病3. 胃癌：上腹痛常伴纳差、厌食、体重减轻、黑便，内镜检查和活组织检查可确诊。2食管癌：常在50岁以上发病，进行性吞咽困难，内镜检查和活组织检查可确诊。4. 肠结核：慢

13、性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，常伴肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、发热等表现，X线检查、结肠镜检查和活组织检查可协诊。B超可协诊。6 胆石病：右上腹绞痛，常伴恶心呕吐、发热等，莫菲氏征阳性，腹部功能性消化不良：有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一或多种，呈持。续性或反复发作的慢性过程，病程超过半年，排便后症状不能缓解，无器质性疾病食物中毒：发病急剧，潜伏期短，病程亦较短，同一起食物中毒的病人在很短的时间内同时发病，很快形成发病高峰、相同的潜伏期，并且临床表现基本相似（ 或相同）酒精性肝病：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。自身免疫性肝炎：有原发性胆汁性肝硬化和

14、自身免疫性肝病。原发性胆汁性肝硬化主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞，自身抗体的检测和病理组织检查可协诊。非酒精性脂肪肝性肝病：患者常较胖，可伴血脂代谢紊乱、空腹血糖增高等，B超和肝活体组织检查可协诊。药物性肝病：有服用损害肝脏药物的历史，停用药物后肝功能可逐渐恢复，病毒标志物阴性。食管炎：早期有胸骨后刺痛或灼痛。X线检查无粘膜纹理紊乱，脱落细胞检查机食管镜检查可以确诊。食管静脉曲张：病人有门脉高压症的其他症状如腹胀，恶心，呕吐，又是呕血。X线检查示X线检查食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好。喷门失迟缓症：一般病人年龄较轻，病程较长，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸

15、骨后疼痛及反流现象。一般无消瘦。X线检查和内镜活组织检查可协诊。食管良性狭窄：多有化学灼伤史，有胸骨后刺痛或7. 病毒性肝炎：常伴厌油、恶心、乏力等，肝区叩击痛阳性，肝功能下降，病毒标志物阳性。痛表现，X线检查食管示不规则细线状狭窄。食管良性肿瘤：一般病史较长，常为平滑肌瘤。钡餐X线检查食管示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。消化性溃疡：节律性上腹痛，常伴反酸嗳气，胃镜可协诊。急性胰腺炎：常有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰部 放射，胰酶测定和腹部B超可协诊。胆管癌：常伴黄疸、贫血、体重减轻、胆囊肿大，B超可见肝内胆管扩张或胆管肿物22. 细菌性痢疾：多全身症状重，常为脓

16、血便，伴里急后重感，大便常规可见红细胞和脓细胞。23. 急性胃炎：常有不洁饮食史，上腹疼痛常伴恶心呕吐，查体剑突下压痛（+），莫非氏征（ ）， B超无异常。24 原发性小肠吸收不良综合征：本病典型症状为脂肪泻。大便色淡，量多，呈油脂状或泡沫状，常浮于水面多有恶臭味。多伴腹胀、腹痛，有乏力、体重下降、出血等营养不良表现，病程长，病情时轻时重，做X线钡餐检查有助于诊断25胃肠神经官能症：此病是高级神经功能紊乱引起的胃肠功能障碍。起病较慢，临床表现以胃肠道症状为主，表现神经性嗳气、厌食、呕吐、精神性腹泻、结肠激惹症，脾曲综合征等。恶性肿瘤溃疡深大，表现为边缘隆起的火山口状溃疡病变进展迅速，基底有硬结

17、扪诊为不可移动硬块。周围有浸润相应的淋巴结坚硬、粘连。消化道出血：常有胃溃疡、糜烂性胃炎、肝硬化等消化道疾病病史，常伴恶心、 呕吐、黑便，血为暗红色，常混合为内容物。食管结核：比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。（四）。泌尿系统泌尿系结核：尿频、尿急、尿痛常伴血尿、脓尿，还可伴盗汗、消瘦、贫血等，尿结核杆菌培养和B超、膀胱镜等可协诊。膀胱癌：尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿，可伴消瘦、低热、乏力等症状，B超和膀胱镜等检查可协诊。肾癌：腰部隐痛，常伴间歇

18、无痛肉眼血尿，可伴发热、消瘦、贫血等，肿瘤较大时可在腹部或腰部触及肿块。B超、CT可发现肿瘤。肾盂肾炎：常有发热、寒战、头痛、恶心呕吐伴尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛、腰痛，腰痛常为钝痛或酸痛，查体肋脊角或输尿管压痛。尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。泌尿系结石：腰痛常伴排尿困难、血尿，B超可协诊。尿崩症：起病急，尿量多，低渗尿，禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，加压素 治疗有效。泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，偶伴发热，尿分析白细胞和潜血阳性。肾结核：肾结核以血尿为主要表现，伴有明显的膀胱刺激症状，一般抗感染无效，作皮肤OT试验，血结核抗体检查，尿

19、沉渣涂片找抗酸杆菌和结核培养可协诊。9. 尿道综合症：又称无菌性尿频 排尿不适综合症， 病人间歇或持续出现尿频、尿急、排尿疼痛症状，伴阴道不适，尿分析常无异常。隐匿性肾小球肾炎：此病以单纯血尿或单纯性蛋白尿为主。但有些病人会伴有白细胞尿，但这类病人给予相应的抗炎治疗后，红细胞尿、蛋白尿仍然持续存在。必要时可作肾活检进行鉴别内耳药物中毒：有用链霉素、庆大霉素等药物史，常先有口周及四肢发麻，再渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退肝源性浮肿：有肝病病史，常伴门静脉高压症、低蛋白血症等症状，浮肿从脚踝部逐渐向上蔓延，B超常可发现腹水。（五）其他腰椎病：常在劳累和受凉后发病，腰痛为持续性，多伴下肢疼痛或麻木，腰椎

20、压痛阳性，腰椎片可协诊。骨性关节炎：主要累及膝、踝、脊柱等负重关节，活动时关节疼痛加重，可有关节肿、积液，,RF阴性，X线可协诊。再生障碍性贫血：是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染等表现。免疫抑制治疗有效。巨幼细胞性贫血：该病可有表现为末梢血三系减少，但临床多为贫血未主，无明显出血和感染征象，部分病人有维生素B12缺乏的神经系统症状，血象呈大细胞性贫血改变，骨髓增生活跃，各系细胞均呈巨幼样改变，血清叶酸、维生素B12下降。急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛，常伴发热，查体麦氏点压痛阳性，血白细胞升高。甲状腺功能亢进：进食后0.51

21、小时血糖过高，但空腹血糖和餐后2小时血糖正常或低于正常。痛风：关节红肿伴疼痛、关节活动障碍，多在午夜或清晨突然起病，查血尿酸、X线可确诊。类风湿性关节炎：关节肿胀呈对称性，常有累及多个关节，伴晨僵、压痛，X线和血清RF可协诊。下肢深静脉血栓形成：下肢疼痛伴浮肿，行走时加重，超声多普勒和下肢静脉造影 可确诊。药物疹：有用药史，皮疹多为全身性，伴痒感，无疼痛。停药后皮疹可逐渐消退。水痘：多见于儿童，皮疹先见于躯干和头部，伴发热，无疼痛。脓疱疹：儿童常见，常发于鼻唇周围或四肢暴露部位。初为疱疹，继成脓疱，皮疹 分批出现，无全身症状。流行性乙型脑炎：高热常伴头痛、恶心呕吐、意识障碍、抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性，脑脊液和血清学检查可协诊。菌血症：常有拔牙、内镜检查等诱因，骤起寒战、高热，伴头痛、头昏、恶心呕吐、腹胀，神志淡漠或烦躁，心率加快，脉搏细速，呼吸急促，白细胞计数明显升高，一般可达20-30 10E9/L ，可有不同程度的氮质血症