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文档简介

1、床边综合能力测试1操作流程选择病人；床边系统评估20步；病例汇报；根据病人提出相关的护理问题；根据护理问题所采取的护理措施提问相关专业知识考核相关操作2选择病人根据专科特点选择病情相对重的病人护理问题比较多3评估流程20步1、核对病人（腕带、床头卡）2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）44、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤56、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。6浅表淋巴结 检查方法 检查部位充

2、分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结 77、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。89、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸9肺部听诊听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：锁骨中线和腋前线；侧胸：腋中线、腋后线；背部：肩胛线。1010、听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需

3、听诊1分钟。 心脏听诊顺序（1）二尖瓣区在心尖部。（2）主动脉瓣区在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。（3）肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。（4）三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。（熟记心功能分级）1111、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆（听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。1212、*如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。*如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。1313、背部及骶尾部皮肤情况。14、检查双下肢有无明显水肿。15、检查足背动脉搏动情况。1416、检查四肢肌力。双上肢握力； 双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）17、检查完毕，整理床单位。1518、总结主要存在的问题，让患者进行补充。19、 宣教：药物，活动，饮食，*引流管相关知识。20、在EDA记录相关内容。16病例

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